诊治指南
直肠脱垂诊治指南
aa 发布时间:2012/10/26 15:39:56

美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会

(发表于本刊2012年第15卷第7期第755-757)

       
直肠脱垂、直肠内脱垂和孤立性溃疡综合征表现为直肠壁部分或全层脱出等解剖结构异常,并伴有盆底功能障碍。直肠脱垂虽然是良性疾病,但脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血以及伴发的排粪失禁或便秘都严重影响患者的生活质量。排粪失禁的发生多由于括约肌慢性机械性牵拉损伤、直肠-肛门抑制反射的持续兴奋、阴部神经损伤及由此引起的外括约肌萎缩等;便秘的发生与排粪时直肠内套叠的肠管所致机械性阻塞、盆底协同失调和结肠蠕动减弱相关。50岁以上的女性发病率是男性的6倍。尽管通常认为直肠脱垂与分娩有关,但接近1/3的女性患者无分娩史。女性60~70岁为高发期,男性为40岁以下。直肠脱垂患者中,年轻患者的显著特征是伴发孤独症、发育迟缓和精神异常,需口服多种药物,且男性患者常有排粪障碍的主诉。直肠脱垂的患者常有肛提肌分离、腹膜反折过深、乙状结肠冗长、括约肌松弛或骶直分离等病理解剖改变。以往,恢复正常解剖位置是治疗直肠脱垂成功的标志,但随着对该病研究的不断深入,现有的多种手术方法都难以取得很好的效果,功能恢复渐成为关注的重点。
       
检索平台为MEDLINE/PubMed(美国国家医学图书馆医学文献在线分析与检索系统)Cochrane系统评价与临床试验数据库(世界循证医学数据库)。检索文献的年限为1978年至20106月。检索关键词包括“rectal prolapse
(直肠脱垂)、“procidentia(直肠脱垂)laparoscopy(腹腔镜)、“suture rectopexy(直肠缝合悬吊固定术)、“mesh rectopexy, resection rectopexy(直肠补片悬吊固定术,直肠切除悬吊固定术)和“perineal rectosigmoidectomy(经会阴直肠乙状结肠切除术)。文献中所含的参考文献也选择性地进行了查阅,所有的英文文献和成人相关研究都重新阅读。
       
指南中的推荐内容由几位主要作者起草,由整个委员会审定。推荐等级参照推荐等级的评估、制定与评价体系(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) system)来评定,并由标准委员会审定。
        
一、 直肠脱垂的评估
        1.
直肠脱垂的评估应包括完整的病史和体格检查(1C):术前需仔细问诊和体格检查,体格检查与主诉不符时,可让患者灌肠或后蹲位模拟用力排粪,有助于发现阳性体征。直肠脱垂可能会与内痔脱垂或直肠黏膜脱垂相混淆,通常可通过临床体检鉴别。仔细观察脱出物皱襞的方向可发现:直肠全层脱垂呈同心圆形,痔和直肠黏膜脱垂呈放射状。
       
会阴部望诊与完整的肛门直肠检查同样重要。洞状肛门通常提示括约肌张力下降。肛门镜检查可发现10%~15%的患者存在直肠前壁黏膜的孤立性溃疡。对于脱垂体征难以引出的患者,可嘱其在家自行拍摄脱垂照片。20%~35%的直肠脱垂患者存在尿失禁,15%~30%存在明显阴道穹隆脱垂,这些症状需要同时评估,因为这可能需要多学科协同治疗。
        2.
其他辅助检查如排粪造影、结肠镜检、钡灌肠和尿流动力学测定等可选择性使用,不仅有助于确诊直肠脱垂,也可发现其他病理改变(1B):若查体时未发现脱垂,排粪造影有助于诊断。排粪造影对直肠内脱垂具有重要的诊断价值,且能发现伴发的膀胱脱垂、阴道穹窿脱垂和肠疝等。尽管不多见,肠道肿瘤可能成为直肠内套叠的起点位置,且此种情况常发生于老年人,因此,应根据结直肠肿瘤筛查指南予以结肠镜检查,发现明显异常者,可能改变手术决策。对于伴有阴道穹窿脱垂或尿失禁的患者,考虑到前盆和中盆可能需要同时手术,应行尿动力学和妇科检查。
        3.
生理学检测对直肠脱垂有关的排粪功能障碍如便秘或排粪失禁可能有益(2C):生理学评估很少影响术式的选择,但是对于相关功能障碍(尤其在术后)的治疗有指导意义。长期严重便秘的患者可能出现直肠脱垂,这些患者需要根据结直肠外科医师协会制订的便秘诊治指南进行评估。行肛门直肠生理学检测以评估盆底失弛缓,行结肠运输试验以排除结肠慢传输。盆底失弛缓的患者更适合行生物反馈治疗,有外科手术指征的结肠慢传输型便秘患者,肛门节制功能尚可者,可考虑行结肠次全切除加直肠悬吊固定术。
       
肛门括约肌慢性牵拉损伤所致内括约肌压力降低是常见的生理学检查结果,其可能导致排粪失禁。这类患者的评估需根据美国结直肠医师协会制订的排粪失禁诊治指南,施行包括直肠腔内B(评估括约肌损伤)、肛管直肠测压和阴部神经测试等在内的检查。神经传导时间延长(神经损伤)可能预示术后发生排粪失禁;有神经损伤的直肠脱垂患者在手术后发生排粪失禁的概率可能更高。通常,直肠脱垂导致排粪失禁的患者,在脱垂得到治疗后失禁症状将有明显改善。遗憾的是,在大多数研究中,无论是术前的测压结果还是神经传导速度,都不能确切预测术后疗效。肛管收缩压和静息压下降可能导致直肠脱垂的发生,而脱垂的发展又可导致收缩压和静息压的进一步下降。
       
二、 直肠脱垂的非手术治疗
       
治疗直肠脱垂很少应用非手术疗法,尽管许多患者为伴发病很多的老人(2C)。兼有便秘症状的患者应用纤维素和粪便软化剂是有益的。方糖外用治疗直肠脱垂嵌顿,其原理是减轻直肠水肿以利于回纳,但这并不能解决脱垂的根本问题。目前,尚没有直肠脱垂手术治疗与药物治疗的对照研究。
       
三、 直肠脱垂的手术治疗
       
手术仍是目前治疗本病的主要手段。然而,文献中描述的手术方式一直在不断增加。手术修复包括肛门环缩术、直肠黏膜切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术、直肠前切除(或联合悬吊固定)术和直肠缝合悬吊固定术以及多种应用合成材料补片将直肠固定于骶骨筋膜的手术。直肠脱垂的修复主要有经腹和经会阴两种手术入路。入路选择主要根据患者的并发疾病、手术医师的喜好与经验、患者年龄与排粪功能。尽管有多种经腹或经会阴术式,但仅有几种常规应用,这里所讨论的都是临床和文献中常见的术式。
         (
) 直肠脱垂经腹手术
       
经腹直肠悬吊固定术是治疗手术风险性不高的直肠脱垂患者的代表术式(1B)
       
一般认为,经会阴手术的围手术期并发症和疼痛较少,住院时间较短;但是复发率是经腹手术的4,且直肠切除后功能较差,这些因素在一定程度上影响了经会阴术式的选用。经腹手术总体上疗效更好,所以已成为年轻患者和整体健康状况较好患者的选择;但其并发症发生率和死亡率稍高,因此,选择此术式需考虑患者的整体健康状况。
         (
) 直肠悬吊缝合固定术
        1.
直肠悬吊缝合固定术是直肠脱垂经腹手术的关键步骤(1C):Cutait1959年首次描述了直肠悬吊缝合固定术,目的是为了复位冗长肠管的套叠,并通过直肠的反应性瘢痕化和纤维化达到固定效果。据报道,缝合悬吊固定术的复发率为3%~9%,并有15%的患者在术后出现便秘,至少有50%合并便秘的患者术后便秘症状加重。术后便秘的确切病因尚不清楚,器质性和功能性原因都应考虑。
        2.
对于术前有便秘症状的患者可能需要联合乙状结肠切除术(1B):直肠固定联合乙状结肠切除术的优势在于切除了冗长的乙状结肠,不用人工合成材料,术后复发率低(2%~5%),功能恢复较好,但并发症(如肠梗阻或吻合口瘘等)发生率为0~20%,稍高于直肠固定术。一些研究表明,对于术前有便秘的患者,该手术能明显改善其症状;但仅做乙状结肠切除术对于全结肠慢传输患者是不够的,对这类患者应在术前全面评估的基础上,建议行结肠次全切除术。术前有排粪失禁症状的患者术后症状很难彻底消失。越来越多的证据表明,乙状结肠切除术对于术前无便秘或有排粪失禁主诉的患者是不必要的,因为这些患者并没有在未来发生便秘的倾向。
        3.
游离直肠侧韧带可能加重术后便秘,但脱垂复发率会降低(2B):游离直肠同时游离侧韧带可能加重术后便秘,理论上认为,可能与侧韧带外侧的传出神经失神经化有关。因此,直肠切除悬吊固定术的改良术式建议保留侧韧带,并且将直肠系膜单侧固定于骶骨岬上。尽管有些研究表明,是否保留直肠侧韧带术后便秘的发生率分别为18%~89%14%~48%,指南仍认为,游离侧韧带可能使术后便秘发生率升高,但脱垂复发率下降。
         (
) 直肠悬吊补片固定术
        1. Ripstein
术是将直肠后壁游离后,采用补片从直肠前壁包绕后固定于骶骨岬,但并发症发生率较高(1C):Ripstein修复术(包括类似术式)是用人工材料包绕直肠,在骶骨岬水平固定于骶前筋膜上,此术式的复发率为2.3%~5.0%Ripstein术最初是在游离直肠后,将一矩形补片在腹膜反折处从前侧包绕直肠,与直肠前壁缝合,将直肠向后上方悬吊,将补片的两端缝合在骶前筋膜上,其复发率在4%~10%,但并发症发生率高达50%,主要是因为在直肠前方放置了异体材料。由于术后结肠梗阻、补片侵蚀肠壁、输尿管损伤或纤维化、小肠梗阻、直肠阴道瘘和粪便嵌塞等并发症发生,Ripstein改良了这一术式。改良术是将补片的一端固定于骶骨岬以下5 cm处的后正中线上,余部包绕直肠并与肠壁缝合,复发率与之前相似,但术后并发症发生率为20%,多数并发症较轻微。直肠悬吊补片固定术可明显改善20%~60%患者的排粪失禁。
        2.
改良的Wells术是采用系列人工材料进行直肠后悬吊固定来治疗直肠脱垂(2B):Wells等最先描述了用聚乙烯醇多孔补片固定直肠并部分切断直肠侧韧带,他报道的疗效非常好,并发症也很少。一项将聚乙烯醇多孔补片固定术与缝合悬吊固定术作对照的随机研究表明,两组复发率相当,但聚乙烯醇多孔补片固定术术后并发症和便秘发生率较高,因此,不再采用。目前仍在使用的改良Wells术是采用其他材料(如聚酯或聚丙烯补片),腹腔镜手术用特别多。
        3.
直肠前侧悬吊补片固定术因避免游离直肠侧韧带而减少了术后便秘的发生,疗效与其他经腹手术类似(2B):DHoore等和colleagues等首次描述了直肠前侧悬吊补片固定术,此术式可能会降低术后便秘的发生率。手术中游离直肠前壁,将补片与前壁固定,再将补片固定于骶骨上。这与Orr?Loygue术不大相同,后者是将直肠前后壁均游离后,再固定于骶骨上。一项系统评价(包括12项直肠前侧悬吊固定术的非随机研究,共计728例患者)结果显示,直肠前侧悬吊固定术复发率为3.4%,术后便秘发生率可能会下降23.0%,但便秘的新发生率仍在14.4%
         (
) 经腹直肠切除术
       
单独应用经腹直肠切除术治疗直肠脱垂的复发率更高,手术及术后并发症明显,因此不应作为一线疗法(1B)
       
经腹直肠切除术作为脱垂修复的备选方案,出现于1955年。几项回顾性研究显示,此术式存在明显不足。一项对113例患者的回顾性研究发现,术后2510年的复发率分别升至3%6%12%,并发症发生率为29%(包括3例吻合口瘘)。另一项系统评价证实,当平均随访时间为6年时,复发率为7%。对于肛门节制功能处于临界状态的患者,低位吻合可能导致排粪完全失禁。采用此术式必须仔细筛选患者,加之术后复发率通常较高,功能恢复欠佳,因此尚难广泛应用。
         (
) 经腹手术的辅助技术
       
腹腔镜下的微创手术对于有经验的外科医生在治疗直肠脱垂时更有优势(1B)
       
在过去10年中,所有用于治疗直肠脱垂的经腹手术均可在腹腔镜下完成,疗效基本无差异。腹腔镜手术的适应证与经腹手术类似;既往无腹部手术史者最佳,但既往有盆腔手术史者也可使用。腹腔镜治疗直肠脱垂首见于1992,术中行直肠悬吊固定但不切除乙状结肠。从那时开始,许多研究证明,腹腔镜与开腹手术的复发率(4%~8%)和并发症发生率(10%-33%)相当,但术后疼痛、住院时间和肠功能恢复优势明显。另外,腹腔镜下结直肠切除术对于高危患者也可耐受,其切口并发症发生率下降。因为只有Trocar切口,只做悬吊固定而不切除肠管的患者感染概率非常低。腹腔镜下手术与开放手术所需的外科技术相似,目的一致,即根治直肠全层脱垂、改善肠功能和控粪能力并将复发率降至最低。但复发率需要根据随访时间的长短来评估。
       
因为术野相对固定,机器人腹腔镜手术在结直肠疾病方面的应用多集中在盆底领域。目前,仅有几项小样本研究显示机器人手术与腹腔镜手术疗效相当,其缺点是手术时间长和费用高;优点是手术可视性佳和缝合与打结简单。
         (
) 直肠脱垂经会阴手术
        1.
直肠全层脱垂较短者可行直肠黏膜袖状切除术(1C):此术式适用于经腹手术潜在并发症较多和希望避免神经损伤的患者。对于直肠全层或黏膜脱出较短的患者,可行Delorme,术中将直肠黏膜环形袖状切除,然后将肌层连续纵行折叠缝合。术后复发率为10%~15%,高于经腹手术;并发症发生率为4%~12%,包括感染、尿潴留、出血和粪便嵌塞。术后便秘和排粪失禁得到改善,但可发生排粪急迫和肛门坠胀。尽管功能恢复状况在一系列观察研究中并不确定,但在一项比较手术前后肛管直肠测压结果的研究中,术后肛管平均静息压和收缩压明显上升。
        2.
直肠全层脱垂患者不适合经腹手术时,可行经会阴直肠乙状结肠切除术,与经腹手术相比,复发率更高(1C):经会阴直肠乙状结肠切除术就是经肛门切除直肠全层和乙状结肠,再用手工缝合或用吻合器行结肠肛管吻合术。此手术不必在全身麻醉下进行,住院时间短,并发症(包括吻合口出血、盆腔脓肿及罕见的吻合口瘘)较少(低于10%),与经腹手术相比,适合行此术式的患者普遍高龄且伴发病多。不过,其复发率高达16%~30%。另有研究显示,应用肛提肌修复术治疗肛提肌分离可将复发率从21%降至7%。目前,仅有一项小样本的随机研究(n=20)将此术式与经腹手术对照,两者复发率分别为10%0
       
上述指南是在可靠的原始资料基础上制订的。美国结直肠外科医师协会对本文中任何一条推荐意见的绝对可靠性和充分性不作保证,对所涉及植入材料的使用不承担任何责任。

(丁义江 皇甫少华 丁曙晴译)