综述讲座
从减重手术的历史看减重术式的选择
aa 发布时间:2012/11/15 16:13:12

梁辉   吴鸿浩

(发表于本刊2012年第15卷第11期第1109-1111)

    随着生活水平的提高,中国人生活方式的改变,肥胖逐渐成为我国严重的流行性疾病,日益成为严重的社会问题,肥胖的治疗因而逐渐受到重视。减重手术在我国逐渐兴起,但是由于肥胖的原因复杂,肥胖手术后的并发症等风险依然存在,借鉴西方减重手术的历史,合理选择减重术式具有现实意义。
   
一、 肥胖的现状
   
病态肥胖是一种危及生命的疾病。我国2010年预计肥胖患者约7000;在成人中,肥胖患者约占20%;肥胖所带来的一系列并发症十分惊人:成人糖尿病超过9000余万例,同时也带来了诸如心血管事件、胆结石、脂肪肝、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、结直肠癌和乳腺癌等一系列合并症;肥胖患者的折损寿命随着体质量指数(BMI)的增加而增加[1]
   
西方社会比我们更早面临肥胖问题。早在上世纪50年代,WHO就宣布肥胖是一种疾病,1999年美国成人肥胖率为30.5%,2010年就升高达35.7%。肥胖已经成为严重影响西方人健康的病种,肥胖相关疾病也成为医疗保险支出的重头。
   
二、 减重手术的探索
   
针对肥胖,人们首先会想到少吃多运动。事实上,经过大量循证医学研究,人们逐渐认识到,对于病态肥胖患者,内科保守治疗几乎是不可能完成的任务,即使短期减重,5年以内基本都会反弹。
   
现代的减肥手术始于上世纪50年代,最初的设想来自于短肠综合征,通过缩短小肠的长度来诱导消化不良,从而减少吸收,故空肠结肠旁路手术在当时被认为是最佳的减肥途径[2-3]。但几乎所有患者术后都出现腹泻和电解质紊乱、甚至肝衰竭,故该术式逐渐被淘汰。到了上世纪70年代,空肠回肠旁路手术逐渐取代空肠结肠旁路手术。虽然有65%的肥胖患者可以减少50%以上的多余体质量,但该术式并发症的发生率相当高[4]
    1966
,减重之父MasonIto注意到消化性溃疡胃大部切除术后的女性往往体质量持续过轻,因此,他们按照Billroth Ⅱ式的方法行胃空肠吻合[5]。为防止胆汁反流,至上世纪70年代改为Roux-en-Y吻合[即胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass, RYGB)][6]。之后,人们发现了RYGB中胃限制的重要性,故在此基础上出现了各种改进的胃限制术式[7-8]。其中80年代中后期出现的垂直绑带胃成形术(vertical banded gastroplasty, VBG)成为当时的主流。但是VBG的长期减重效果并不理想,RYGBVBG比较的随机对照研究结果证明,RYGB优于VBG [9]。故RYGB逐渐成为上世纪90年代减重外科的主流术式。
   
针对RYGB限制摄入为主、胆汁胰液与胃液分离的现象,人们想到了吸收不良联合胃限制性手术。Scopinaro[10]设计了胃部分切除以及摄入的营养与胆汁和胰液在小肠的远端混合即胆胰分流手术(biliopancreatic diversion, BPD)。在此基础上, Marceau[11]1998年改良了BPD,主要包括十二指肠转流术(duodenal switch,DS):即在胃切除同时,在幽门后创建一个长臂的Roux-en-Y吻合从而保留幽门。事实证明,这两种术式减重效果优于RYGB
   
然而,RYGBBPD/DS手术操作复杂,在减重理想的同时,并发症相对多。因此,寻找操作简单、减重效果理想以及并发症少的减重术式成为了外科医生的不懈追求。上世纪80年代,Wilkinson率先开展胃束带术,最初主要是使用一个固定的束带来形成一个胃的狭窄输出口,在此基础上发展成现在的包括可调节束带以及相连埋在皮下的单向调节阀[12]。之后,在欧洲和澳大利亚等地,人们认为可调节胃束带术(adjustable gastric banding,AGB)几乎与RYGB减重效果相当。然而,随着使用年限的推移和病例数的增加,人们近来发现,AGB的并发症远超出人们的想象,且长期观察结果显示,患者减重失败率和再手术率较高[13]
   
科学的发展推动技术的进步,Wittgrove[14]1994年论证了腹腔镜胃旁路手术(laparoscopic RGB,LRGB)的可行性,经过一些小规模的开腹手术与LRGB的对照研究,证明减重效果相当。第1例腹腔镜BPD/DS手术由Gagner教授完成。当然,BPD/DS手术相对操作复杂,风险高于胃绑带和RYGB[15]
   
上世纪90年代起,袖状胃切除术(sleeve gastrectomy, SG)逐渐受到重视。该术式主要是从溃疡患者切除胃底和胃体大部获得灵感。用于减重最初主要是超级肥胖患者(BMI大于60 kg/m2)或者手术风险极大的患者,多在行RYGBBPD前先期行SG,使患者适当减重后再行进一步的减肥术式。但是人们发现,SG后约有70%的超级肥胖患者不需要再行第二步手术。因此,SG逐渐被接受为独立的减重术式而受到重视[16]
   
通过回顾性分析发现,减重手术可以治疗2型糖尿病,此后就有了许多针对糖尿病的创新性减重手术的尝试,包括十二指肠空肠旁路术(duodenal-jejunal bypass, DJB)[17]和胃大弯折叠术(plication)[18]以及把两种以上术式结合起来的术式如:SGDJB[19]、胃大弯折叠术加绑带和SG加绑带等。
   
相信随着对减重和降糖原理的深入研究,会有更多新的术式不断涌现,在术式的探索上减重医生还会不懈努力。
   
三、 减重术式的选择
   
目前在国际上流行的减重术式(含代谢性手术)主要包括:(1)限制性术式:AGBSG以及胃大弯折叠术;(2)限制性结合吸收减少术式:RYGBBPD(DS);(3)单纯吸收减少术式:DJB。目前,BPD由于腹泻及维生素缺乏的发生率高,在亚洲地区鲜见报道。故对于我们国内的现实情况,主要可能实施的减重术式有:AGB RYGBSG以及针对糖尿病的DJB
   
在面对需要接受减重手术的肥胖患者时,如何选择手术方式?
   
减重术式的选择主要应该考虑以下几方面的因素:(1)患者的病情,包括肥胖程度,肥胖伴发病等情况以及患者的饮食习惯等;(2)患者的需求,包括患者本人的愿望,对于切割或异物留置等风险的承受程度等;(3)社会因素,包括患者的经济地位,周围人的支持程度以及随访的可能性等;(4)医生的因素,包括医生技术能力、多学科协作及随访教育等。每种术式都有其优缺点,正确认识每种术式的特点,结合患者的具体病情综合考虑来选择最佳的术式,才能使患者获得最佳减重及降糖效果。
    RYGB
后多余体质量减少率(EWL)一般为65%~80%,2型糖尿病的缓解率可达80%~90%[20],对高血压或高血脂等的缓解率也较理想,但该术式需要切割胃肠,旷置的大胃囊检查困难,术后可能出现出血、吻合口狭窄、溃疡和维生素缺乏等并发症;对于医生来说,学习曲线相对较长,手术难度大。影响减重效果的主要因素包括胃囊大小、旷置肠段长度和胃肠吻合口的大小以及饮食习惯等。
   AGB
EWL一般为50%~70%,对肥胖病伴2型糖尿病的缓解率为50%~60%[21]。该术式最重要的特点是不切割胃肠道,手术相对简单。但是,需要置入“异物”,远期并发症主要包括胃溃疡、狭窄、束带滑动和嵌顿等。影响减重效果的主要因素包括饮食习惯、注水量和随访次数等。
   SG
EWL可达60%~70%,2型糖尿病等的缓解率为50%~60%[22]。对重度肥胖患者来说,减重效果基本接近RYGBSGRYGB操作简单,比胃绑带手术难度大。主要的并发症包括瘘、狭窄、出血和反流性食管炎等。影响减重效果的因素主要包括胃囊大小和饮食习惯等。
   
其他的减重手术目前还在临床研究阶段,长期的效果和并发症还有待观察。
   
另外,需要手术减重的患者在选择合适的术式时,除了考虑患者的意愿和病情外,还应考虑患者的禁忌证,包括家族性胃癌病史。RYGB后旷置的大胃囊病变检查困难,SG对反流性食管炎的影响以及患者其他疾病对术式选择的影响[23]。同时,需要强调与术式选择同等重要的是随访教育,特别是在目前我国普遍缺少术后教育的情况下,减重术后跟踪教育是减少并发症、提高减重效果的重要环节,尤其在医院多学科协作的情况下,可以解决患者围手术期禁忌证和术后血糖和营养的调整。
   
减重术式的选择是一个系统工程,对适宜的患者做合适的手术,才能取得最佳的治疗效果。
   
参考文献()