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完全经肛腔镜下全直肠系膜切除术五例
发布人:admin 发布时间:2014/8/20 10:20:32

        2013,Leroy[1]Zhang[2]两个治疗小组利用不同的手术平台,在腔镜下分别为一例女性56岁女性绒毛状管状腺瘤患者和一例48T3期直肠癌患者实施了完全经肛门进行的全直肠系膜切除肿瘤根治术,为率先实施的真正意义上的完全经肛门结直肠手术。据国内外文献检索,迄今为止,国外此术式仅报道12,国内尚无报道。中山大学附属第六医院20147月对5例直肠癌患者成功实施了完全经肛腔镜下手术(pure transanal endoscopic surgery,PTAES)或称经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TTME),现将临床应用经验进行初步总结。

资料与方法

        一、 一般资料

        5例患者中男性1,女性4,年龄(46.8±8.0),体质量指数(20.4±2.5) kg/m2。所有病例术前均经肠镜病理活检确诊直肠癌,术前经过胸腹盆腔CT、盆腔MRI和直肠超声评估肿瘤临床分期,1例为T1N0M0,1例为T1T2N0M0,1T2N0M0,1例为T3N1aM0,还有1例为T3N1M0;其中高分化2,中分化3例。肿瘤直径(3.0±1.3) cm,肿瘤下缘距肛缘(9.0±2.1) cm。所有患者术前均未接受新辅助治疗。完全经肛腔镜下手术经过中山大学附属第六医院伦理委员会认证通过,术前将详情告之患者及家属并征得同意签字后择期手术治疗。
        
二、 术前准备
        
术前1天开始进食半流质饮食,术前当晚口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备,手术当天禁食8 h,禁饮4 h
        
三、 手术方法

        全身麻醉成功后,患者取截石位。常规碘伏消毒肛门,铺无菌巾,留置导尿管。充分扩肛,用圆形拉钩将肛门拉开,经半圆肛窥明视下距肿瘤下缘1 cm2 cm分别以2/0薇乔线行两圈荷包缝合,隔离肿瘤,见图1。置入单孔穿刺器(SILS,CONVIDEN USA),保持CO2压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腔镜下用超声刀切开直肠后壁,首先进入直肠后方间隙,在无血管区域向近端、两侧游离,见图2。游离两侧时注意保护输尿管及盆丛神经,最后游离前方,Denonvillious筋膜前后页之间进行分离。经前方或者右侧进入腹腔后(左侧因为有乙状结肠系膜和后腹膜先天性的黏连,难以找到平面),患者取头低脚高位,让小肠因重力作用移向头侧。将游离直肠向腹侧翻转,继续沿后方向近端游离,紧贴直肠固有筋膜游离,游离到左右髂总动脉交叉处时继续向近端游离2 cm左右即可看到肠系膜下动脉根部从腹主动脉发出,结扎切断肠系膜下血管,见图3。游离过程中注意避免损伤血管、双侧下腹神经和下腹上神经丛。充分游离乙状结肠系膜,撤离单孔穿刺器,将游离肠管经肛门拖出,见图4。从合适位置切断肠管,移除标本,置入吻合器钉砧头,检查近端肠管防止扭转,经会阴置入胶管引流管到骶前。然后在直肠切开处以2/0薇乔线荷包全层缝合,将吻合器与钉砧头对合后收紧荷包线进行肠管端端吻合,最后放置肛管,手术结束。见图5
 
  

 

     所有5例患者手术均顺利完成,无一例中转开腹或腹腔镜辅助手术。手术时间(115.0±29.2) min,5例为女性患者,仅用49 min完成手术。术中出血量(24.0±15.2) ml,术后恢复肛门排气时间(1.6±0.5) d,术后下床活动时间(2.4±0.5) d,引流管拔除时间(3.0±0.5) d,术后住院时间(6.0±0.7) d。术后病理分期T1N0M0 3,T3N0M0 1,T3N1M0 1;中分化腺癌2,高分化腺癌3;淋巴结送检数目(15.6±3.5),所有病例标本切缘阴性。术后患者接受2周的随访,2例诉术后排粪次数增多,每天56次稀烂粪,经口服思密达2 d后正常,1例诉进多量食物后腹部隐痛不适,经调整饮食后症状消失。无术后切口感染、骶前脓肿、吻合口出血和吻合口瘘等围手术期并发症,无死亡病例。

 

        直肠癌的外科手术主要是通过传统开腹和腹腔镜手术,通过长期随访,最近的多中心研究结果表明,腹腔镜结直肠癌手术不但能达到与开腹手术同样的根治效果,并且创伤小,恢复快,近年来已经逐渐成为治疗直肠癌的主要手术方式[3-4]
       
而随着社会上对微创和美容效果要求的进一步提高,1983年起,经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)开始应用于部分直肠腺瘤及直肠原位癌的治疗[5]。由于其只是一种局部切除术式,对于临床上常见的进展期直肠癌,无法达到根治的效果,适应证较窄。在此基础上,1998,Giday[6]提出经自然孔道内镜手术(natual orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)这一革命性的治疗理念。2007年由Marescaux小组首先应用于临床,完成了首例NOTES经阴道胆囊切除术[7]。此后,陆续有经肛门进行结直肠手术的动物及尸体实验。2010,Sylla[8]报道首例采用NOTES技术利用TEM平台经腹腔镜辅助下经肛门直肠癌根治术并获得成功。目前,国内外绝大多数医院仍处于动物或尸体实验进程中,且大多数需要腹腔镜辅助下结扎肠系膜下血管,仅有AtallahLacyWexnerChouillard等单位的数十例临床报道[9-14]。而Leroy[1]Zhang[2]2013年首次报道的完全经肛门的直肠癌手术,在上述基础上更进一步,为直肠癌的微创经自然孔道手术方式提出了新的选择。目前对此术式的命名不一,有经肛微创手术(transanal  minimally invasive surgery,TAMIS)和经肛全直肠系膜切除术(TTME)以及完全经肛腔镜下手术(pure transnal endoscopic surgery,PTAES)等。
         
由于此术式从下往上游离,与常规手术从上往下的游离过程完全相反,加上手术的程序和视野的改变,要求术者需对盆腔解剖有更清晰的认识,同时需要度过一定的学习曲线。我们在开展此术式前,通过先期进行的男女各2例盆腔标本解剖和2例新鲜尸体手术演练的实验,积累了一定经验后,通过中山大学附属第六医院伦理学认证,才开始进行此术式。在临床开展的先期阶段,我们认为要严格筛选临床病例: (1)肿瘤位置距肛缘不宜太远也不宜太近,太远难以确定肿瘤位置,太近又不容易固定操作平台,最好距齿状线上2 cm以上、10 cm以下,利于确定肿瘤下缘和确定切除位置;(2)肿瘤体积不宜过大,过大易导致操作过程中过度挤压甚至损伤肠壁,肿瘤细胞可能在操作过程中容易脱落,并且游离后难以经肛门拖出,建议肿瘤大小最好在4 cm以下;(3)肿瘤临床分期在T3期以上,如果侵犯肛提肌为此术式的禁忌证。

         我们初步的手术经验为: (1)先荷包缝合肿瘤下缘确定准确切缘,保留荷包线断端约2 cm用于术中牵引,利于显露操作部位;(2)此术式利于在狭窄的盆腔操作,尤其在男性病例中有较大的优势,可以在清楚的视野中避免损伤盆丛神经及血管;(3)此术式可以准确确定肿瘤下缘,避免经腹腔手术时肿瘤远端游离不够的弊端,减少远端切缘的阳性率;(4)该术式不经腹壁手术,腹部无任何切口;(5)缩短手术时间,本组最短手术时间49 min完成,若积累更多经验,手术创伤更小,时间会更短;(6)减少术后疼痛,手术后恢复快,进食时间早,住院时间短;(7)无需使用切割闭合器等器械,减少了患者的住院费用。

        然而,此术式仍然存在一些缺点需要克服:目前经肛门手术操作平台仍不够成熟,临床上应用的平台多采用TEM和单孔腹腔镜穿刺器,亦无专门为此术式研制的操作器械,导致手术过程中难以达到精准的操作,尚不能发挥此术式的最大优势。另外,此术式无法进行盆底腹膜重建,小肠可能进入盆腔导致梗阻。而且由于手术步骤全部经肛门进行,操作空间狭窄,对术者技术要求很高,助手所起作用有限,难以显露操作部位,操作部位出血时难以止血。对于新辅助放化疗术后病例,此术式不能进行造口。随着手术经验的不断积累,以上困难应会逐渐克服,由于其符合现代人微创、美容及快速康复的理念,具有一定的发展前景,未来可能是直肠癌临床研究的热点之一。
       
参 考 文 献()