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18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像术在胃癌术前分期中的价值评价的Meta分析
发布人:root 发布时间:2013/6/21 16:36:35

【编者按】胃癌的术前分期是制定胃癌综合治疗方案的前提,目前,应用于胃癌诊断中的方法很多,包括传统的胃镜、X线和现在常用的超声内镜检查、经腹超声检查、多层螺旋CT、磁共振成像、正电子发射断层成像、正电子发射计算机断层成像术、腹腔镜及腹腔镜超声检查等影像学技术。其中PET/CT方法近年来在胃癌诊断中的应用较多,其优势在许多研究中不断被证实。该研究应用Meta分析方法对18F-FDG PET/CT在胃癌术前诊断中的应用价值进行系统评价。 

Meta分析文献收集截至2012年3月31 日,经严格筛选,最终纳入3篇英文文献、11篇中文期刊论文和1篇国内研究生学位论文。其中评价胃癌原发灶者有13篇文献计671例患者(其中设有阴性对照者6篇),评价局部淋巴结转移者9篇文献计430例患者,评价远处转移者有6篇文献253例患者。合并分析结果显示,PET-CT对胃癌原发灶诊断的敏感度为0.921(95%CI:0.871~0.956),特异度为0.895(95%CI:0.785~0.960),SROC曲线下面积(AUC)为0.9520;对局部淋巴结转移诊断的敏感度为0.613(95%CI:0.555~0.668),特异度为0.986(95%CI:0.960~0.997), AUC为0.9343;对远处转移灶诊断的敏感度为0.792(95%CI:0.703~0.865),特异度为0.976(95%CI:0.951~0.990),AUC为0.9454。

结论认为,PET/CT应用于胃癌术前分期具有较高的诊断价值,具有一定的推广应用价值。


18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像术在胃癌术前分期中应用价值的Meta分析

崔建新 李婷 郗洪庆 卫勃 陈凛

胃癌是世界范围内常见恶性肿瘤之一,死亡率高居全球恶性肿瘤第2位[1]。随着新辅助化疗在胃癌治疗中的探索前进,胃癌治疗方案进一步多样化。胃癌的术前分期是制定胃癌综合治疗方案的前提,因此,在胃癌术前严格评估的基础上,较为准确的术前分期对于选择合适的治疗方案,判断胃癌预后显得尤为重要。 

 目前,应用于胃癌诊断的方法很多,包括传统的胃镜、X线和现在常用的超声内镜检查(endoscopic ultrasonography, EUS)、经腹超声检查(transabdominal ultrasonography, TAUS)、多层螺旋CT(multislice spiral CT, MSCT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、正电子发射断层成像(positron-emission tomography, PET)、正电子发射计算机断层成像术(positron-emission tomography and computed tomography, PET-CT)、腹腔镜及腹腔镜超声检查(laparoscopic trasonography, LUS)等影像学技术[2]。其中18氟-脱氧葡萄糖(18F-FDG) PET-CT方法近年来在胃癌诊断中的应用较多,其优势在许多研究中不断被证实,然而,目前尚无足够有力的证据显示18F-FDG PET-CT在胃癌术前分期中具有更高的应用价值。本研究检索了国内外公开发表的相关论文,应用Meta分析方法对18F-FDG PET-CT在胃癌术前诊断中的应用价值进行系统评价。

资料与方法

一、 文献检索

分别以主题词途径和关键词途径,电子检索PubMed、 Cochrane Library、 EMbase、 BMJ Evidence Centre、CBMCNKI(包括会议论文,报刊文章,学术论文和期刊论文等)数据库,辅以手工检索相关会议论文集与汇编。检索范围限定在2012年3月31日以前发表的英文和中文文献。检索主题词包括:stomach neoplasms(MESH), stomach cancer (EMTREE), positronemission tomography and computed tomography及胃肿瘤。检索关键词包括:stomach cancer、gastric carcinoma、stomach neoplasms、PET-CT及胃癌。

二、 文献选择

1. 文献入选标准:(1)截至2012年3月31 日的中英文文献;(2)文献类型为诊断试验;(3) 18F-FDG PET-CT 在胃癌诊断及胃癌术前分期的相关研究;(4)研究详细描述了18F-FDG PET-CT诊断试验的方法及步骤,所用的示踪剂为18F-FDG;(5)有金标准对照,金标准包括手术、胃镜、腹腔镜检查及病理结果,长期随访是否远处转移;(6)明确指出了PET-CT诊断标准;(7)评价指标包括敏感性和特异性等,四格表信息齐全;(8)文章讨论了胃癌分期中的原发灶、淋巴结转移和远处转移3个方面的问题;(9)样本量大于或等于10例;(10)患者检查前未进行放化疗等任何辅助治疗。

2. 文献排除标准:(1)综述和病例报告类文献;(2)重复的类似研究;(3)基础类实验及动物实验;(4)四格表信息不全。

3. QUADAS评价:根据入选标准和排除标准,在EndnoteNoteExpress软件协助下筛选文献,并采用QUADAS评价表[3]对检索的相关文献进行评分,并通过Review Manager 5.0软件绘制文献评价柱状图。

三、 资料与数据提取

资料与数据提取分3步完成: (1)根据题目和摘要初步筛选“PET-CT在胃癌诊断及术前分期中应用”的相关文献;(2)依据文献纳入和排除标准进行全文筛选;(3)提取四格表信息,对于文章中不详细的数据结果联系作者或者查询同一研究发表的相关文献进行检索。文献筛选由两人独立重复完成,筛选前预先制定标准并预筛选20篇文献核对并再次确认筛选标准,遇到争议文献先由两人讨论,然后请求专家评判。

四、 统计学方法

对每个研究按照原发灶诊断、局部淋巴结转移判断和远处转移判断3个方面分别提取四格表信息,应用Metadisc软件对18F-FDG PET-CT诊断试验敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及SROC(summary receiver-operating characteristic)曲线进行合并分析。通过Q检验判断文献间是否存在异质性,I2低于25%认为异质性低,31%~56%认为异质性适中,大于56%认为异质性显著,当超过75%时则认为异质性巨大,经异质性假设检验后,一般认为P<0.1时存在显著异质性,采用随机效应模型进行合并分析,并探索异质性来源或进行亚组分析;若异质性不显著则采用固定效应模型进行合并分析[4]

结  果

一、 文献纳入和数据提取

15篇文献,其中最终纳入3篇英文期刊论文、11篇中文期刊论文和1篇国内研究生学位论文[5-19]。文献筛选流程见图1。所纳入文献的质量评价见图2。其中评价胃癌原发灶者有13篇文献计671例患者(其中设有阴性对照者6篇),评价局部淋巴结转移者9篇文献计430例患者,评价远处转移者有6篇文献计253例患者,另有2篇文献分别单独评价局部淋巴结转移(78例)和腹膜转移(141例)。

     

二、 资料与数据提取

按照统一标准提取文献描述的临床特征和诊断试验的方法学特征见表1。

三、 合并分析

利用Metadisc软件,经异质性假设检验后,均选用REM(随机效应模型)进行合并分析。

1. 原发灶[11,14,16-19]: 18F-FDG PET-CT诊断胃癌原发灶的敏感度为0.921 (95%CI:0.871~0.956),特异度0.895(95%CI:0.785~0.960),阳性似然比5.12(95%CI:2.69~9.73),阴性似然比0.13(95%CI:0.08~0.20),SROC曲线下面积(AUC)为0.9520。异质性分析结果分别为P=0.0555,I2=53.7%;P=0.1452, I2=39.1%;P=0.5974, I2=0; P=0.4120, I2=0.6%。见图3、图4和图5。

2. 局部淋巴结转移[5-10,13,15-16,19]: 18F-FDG PET-CT判断胃癌局部淋巴结转移的敏感度为0.613(95%CI:0.555~0.668),特异度为0.986(95%CI:0.960~0.997),阳性似然比为11.68(95%CI: 5.52~24.73),阴性似然比为0.36(95%CI:0.24~0.55),AUC为0.9343。异质性分析结果分别为P=0.0000,I2=86.6%;P=0.3432, I2=10.8%;P=0.6847, I2=0; P=0.0000, I2=87.7%。见图6、图7和图8。

对可能产生异质性的几个来源(研究类型、国家、患者年龄、PET-CT的机器型号及样本量)进行回归分析(Meta-Regression),其P值依次为0.9920、0.3337、 0.4424、 0.6637及0.1507。

3. 远处转移[6-10,15,19]:18F-FDG PET-CT判断胃癌远处转移的敏感度为0.792(95% CI:0.703~0.865),特异度为0.976(95%CI:0.951~0.990),阳性似然比为16.70(95%CI:9.00~39.97),阴性似然比为0.26(95%CI:0.18~0.39),AUC为0.9454。异质性分析结果分别为P=0.1192, I2=40.8%;P=0.0214, I2=59.6%; P =0.5148, I2=0; P=0.2706, I2=20.8%。见图9、图10和图11。

讨   论

18F-FDG是具有放射性的葡萄糖结构类似物,其被肿瘤摄取后,由于酶和底物不合,不能被正常代谢,也不能从细胞内弥散出去,因此,被大量“捕获”在肿瘤细胞而持续堆积,经各种定性和定量分析后可以得到关于肿瘤病灶位置、大小、淋巴结转移和远处脏器转移等很多临床所需要的信息。单纯18F-FDG PET检查中,胃肠道系统的生理摄取较高,很多文献报道了其较低的诊断价值。因此,近年大家在不断尝试探索18F-FDG PET-CT用于诊断胃癌及术前分期的价值,PET-CT在胃癌诊断中应用价值的研究文献数量不断增加,其在胃癌诊断中的价值也进一步得到了体现,但众多研究也暴露出或多或少的局限性,如各研究的样本量不大,报道的结果也不尽相同。因此,对当前国内外报道的该方面文献进行系统分析非常必要。

通过合并分析可以看到, 18F-FDG PET-CT在胃癌诊断中具有较高的价值:(1) 18F-FDG PET-CT诊断胃癌原发灶的敏感度为0.921,特异度为0.895,阳性似然比为5.12,阴性似然比为0.13,AUC为0.9520;(2)判断局部淋巴结转移的敏感度为0.613,特异度为0.986,阳性似然比为11.68,阴性似然比为0.36,AUC为0.9343;(3)判断远处转移灶的敏感度为0.792,特异度为0.976,阳性似然比为16.70,阴性似然比为0.26,AUC为0.9454。通常认为,诊断指数(指灵敏度与特异度的和)的值越大,诊断试验的效能越好,且诊断试验小于170%的诊断试验,效能较差。另外,似然比是对诊断试验进行综合评价的一个相对稳定的评价指标,一般认为,阳性似然比大于或等于10,或阴性似然比小于或等于1则预示着试验具有较高的诊断价值[4]。因此, 18F-FDG PET-CT在胃癌诊断中的诊断价值非常高。

但是,本研究在局部淋巴结诊断结果的合并分析过程中,敏感度和阴性似然比的异质性较大。我们通过Meta回归分析了最可能的几个来源因素,遗憾的是,通过回归分析未能发现异质性产生的明显来源。我们认为,样本量的大小及PET-CT结果判读时的非客观标准(视觉判读,半定量判读)可能与异质性存在很大的关系。随着研究的进一步细致深入,18F-FDG PET-CT在胃癌诊断中的标准进一步规范化,其诊断应用价值将会进一步提升。

胃癌的准确术前分期诊断对于治疗方案的选取至关重要,因此,合适的胃癌诊断方法必须要从原发灶诊断、局部淋巴结诊断和远处转移灶诊断3个方面综合考虑诊断价值。PET在胃恶性肿瘤中的应用尚比较局限,受目前PET仪器图像分辨力和重建算法等诸多因素的影响,其对病灶局部解剖结构显示和定位能力尚不及CT,但最近PET-CT、PET-MRI图像融合技术的出现,在很大程度上弥补了PET的这些缺点[20]18F-FDG PET-CT既有了PET功能显像的优势,又有CT解剖学诊断的特点,两者有效地结合,避免了PET低特异性的同时,又避免了CT低敏感性的缺陷。一项EUS在局部淋巴结诊断的Meta合并分析结果显示:EUS在淋巴结诊断中敏感度为0.69,特异度为0.84,阳性似然比为4.4,阴性似然比为0.37[21]。这与本文分析的PET-CT诊断局部淋巴结的诊断价值基本相同。然而,在远处转移灶的诊断中,PET-CT的诊断优势是EUS无法比拟的。腹腔镜检查及脱落细胞学检查尽管在转移灶、尤其是腹膜转移的诊断中具有直观准确的优势,但其手术的有创性及术后潜在的并发症制约了其有效实施与推广。

综上我们认为, 18F-FDG PET-CT在胃癌术前的分期诊断中有一定的推广应用价值,尤其与其他的术前检查联合诊断时,其诊断的阳性预测值和阴性预测值会进一步提高,在胃癌中的诊断价值也会进一步提升。

参 考 文 献(略)