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三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用
发布人:root 发布时间:2013/4/19 8:31:05

【编者按】消化道重建是腹腔镜技术在胃癌治疗应用中的主要难点之一,尤其是全腹腔镜下的消化道重建难度更大。2002年,日本学者首次报道了全腹腔镜下残胃十二指肠的三角吻合技术,该吻合技术完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃与十二指肠后壁的功能性端端吻合,吻合后吻合口的缝钉呈“V”字形;再利用直线切割闭合器闭合共同开口后,吻合口内部的缝钉线呈现为三角形。该技术目前仅在少数日本和韩国的医疗中心开展。福建医科大学附属协和医院胃外科则在国内率先开展了此项技术,并报道了2012年11-12月间在远端胃癌根治术中应用此项技术的18例病例。本文不仅提示三角吻合技术应用于远端胃癌根治术安全可行,而且对该技术的手术操作要点和术中注意事项进行了初步探讨。


三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用
黄昌明 林建贤 郑朝辉 李平 谢建伟 王家镔 陆俊 陈起跃

 消化道重建是腹腔镜技术在胃癌治疗应用中的主要难点之一,尤其是全腹腔镜下的消化道重建难度更大。2002年,Kanaya等[1]首次报道了全腔镜下残胃十二指肠的三角吻合技术(又称Delta-shaped吻合),其完全在腹腔镜下应用直线切割闭合器完成残胃和十二指肠后壁的功能性端端吻合方法;吻合后吻合口的缝钉线呈“V”字形,再利用直线切割闭合器闭合共同开口后,吻合口内部的缝钉线呈现为三角形。目前,国际上仅有少数日本、韩国的医疗中心开展全腹腔镜下胃远端癌根治术的三角吻合[2-4]。福建医科大学附属协和医院胃外科也在国内率先开展了此项技术。本文总结分析2012年11—12月间我科收治的18例行全腹腔镜下远端胃癌淋巴结清扫术并三角吻合患者的临床病理资料,以探讨三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中应用的安全性及临床疗效。 

资料与方法

 一、 一般资料 

 本组18例患者均诊断为原发性胃癌,由胃外科同一组医师施行全腹腔镜下胃远端癌淋巴结清扫(D1+或D2)并三角吻合手术。术前通过超声内镜和(或)CT检查判断肿瘤部位及浸润深度,行X线、腹部超声、CT等检查判断胃周围淋巴结转移情况和是否存在肝脏、肺部等远处转移。所有患者的临床病理资料和随访数据采用“胃癌外科临床数据管理与分析系统”[5]进行收集。根据2010年第7版UICC分期标准进行TNM分期[6]。全组男性8例,女性10例;年龄39~65(55.3±10.5)岁;肿瘤最大直径(3.5±1.8) cm;淋巴结清扫范围:D1+ 4例,D2 14例;TNM分期:ⅠA期3例,ⅠB期2例,ⅡA期4例,ⅡB期5例,ⅢA期3例,ⅢB期1例。 

 二、 手术方法 

 全组患者均自愿选择行腹腔镜手术,并签署手术知情同意书。根据肿瘤分期按照日本第14版《胃癌处理规约》进行胃周围淋巴结的清扫[7]。有5例患者因肿瘤较早期,术中无法明确肿瘤位置而行术中胃镜检查协助肿瘤定位。 

 采用气管插管全身麻醉,患者取平卧分腿位,于脐下置入10 mm Trocar为观察孔,左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar为主操作孔,右侧腋前线肋缘下2 cm、左、右锁骨中线平脐上2 cm分别置入5 mm Trocar作辅助操作孔。腹腔镜下淋巴结清扫过程参照文献[8-9]。在腹腔镜下完成胃的游离和淋巴结清扫后,用直线切割闭合器分别切断十二指肠及胃大部;见图1a和1b。将标本装入标本袋后,分别于残胃大弯侧及十二指肠后壁打开一个小孔,张开直线切割闭合器分别伸入小孔将十二指肠与残胃闭合;见图1c。最后再用直线切割闭合器将残胃与十二指肠的共同开口闭合,见图1d;完成腔镜下的消化道重建,见图1e。扩大脐部切口,将标本从脐下切口取出。 

结  果 

 18例患者均成功施行全腔镜下胃远端癌淋巴结清扫(D1+或D2)并三角吻合,无一例中转开腹。手术时间(156.3±38.5) min,三角吻合耗时(24.6±11.2) min;肿瘤距上切缘距离(5.8±2.4) cm,距下切缘距离(4.1±2.7) cm,上、下切缘病理检查结果均未见癌残留。术中出血量(70.7±43.8) ml,淋巴结清扫数目(32.4±12.0)枚/例。术后首次下床活动时间(1.8±0.9) d,肛门排气时间(3.1±1.2) d,进食流质时间(3.6±1.7) d,术后住院时间(9.6±2.5) d。全组术后均未出现吻合口出血和吻合口瘘等吻合口相关并发症,仅1例患者术后出现乳糜漏伴腹腔感染,经保守治疗后于术后第18天痊愈出院。所有患者术后第7~9天行上消化道泛影葡胺造影检查,显示吻合口通畅,无吻合口狭窄等并发症;见图2。 

 讨  论 

 手术是治疗胃癌的主要方式,外科医师追求的理想手术方式是既能减少创伤、并能改善患者生活质量。正因为如此,腹腔镜胃癌手术得到了较为广泛的发展。但是腹腔镜下远端胃大部切除术后的消化道重建,尤其是BillrothⅠ式吻合曾一度被认为存在技术上的难点,且安全难有保证。2002年,日本学者Kanaya等[1]报道了一种新型腹腔镜下残胃十二指肠吻合技术——三角吻合技术,该方法仅需使用腔镜下直线切割闭合器即可完成操作。2011年,Kanaya等[10]总结了8位医师施行的100例行三角吻合患者的临床资料,结果显示,所有患者均在腹腔镜下完成该吻合术,且所有手术医师均在很短的时间内度过了学习曲线,平均吻合时间仅需13 min,并认为三角吻合后留存的大管腔可使术后进食更早且更充足,能明显减少倾倒综合征的发生。韩国学者Kim等[11]的研究则显示,与腹腔镜辅助胃癌手术相比,全腹腔镜下胃远端癌淋巴结清扫并三角吻合手术时间相当,术后并发症发生率亦无显著差异,但是后者检出的淋巴结数目要更多,且术后患者的疼痛感和需要的止痛剂剂量明显减少,尤其肥胖患者全腹腔镜下三角吻合优势更明显。另外,Kinoshita等[12]的研究也发现,全腹腔镜下淋巴结清扫并三角吻合术与腹腔镜辅助胃癌手术相比,手术时间和淋巴结清扫数目的差异均无统计学意义,但行三角吻合术患者术中出血量明显减少,显示了全腹腔镜下胃远端癌淋巴结清扫并三角吻合术的安全性及可行性,且具有更好的微创效果。本研究中所有患者均成功施行腔镜下的三角吻合,平均吻合完成时间仅24.6 min,术后无一例患者出现吻合口相关并发症,表明全腹腔镜下三角吻合具有较好的可行性和安全性,近期疗效满意。 

 为了较好地完成全腹腔镜下三角吻合术,我们有几点体会:(1)全腹腔镜下手术的一个局限之处在于难以在术中准确定位较早期的肿瘤。Hyung等[13]认为,可以根据术前胃镜活检和术中内镜超声来确定手术的切割线;而Tanimura等[14]则在术前使用内镜墨迹进行标注定位。本研究中,为了较准确地定位肿瘤,我们对部分较早期的病例采用了术中胃镜检查协助肿瘤的定位,以保证R0切除效果。(2)在吻合前需将胃管退出至40 cm左右,以避免闭合器切割胃壁时将胃管切断。(3)需充分游离十二指肠,让十二指肠具有足够长的残端,便于吻合时直线切割闭合器的钉砧置入;且切断十二指肠时将其上部沿顺时针方向旋转90°,并使直线切割闭合器垂直十二指肠,从十二指肠后壁向前壁方向将其切断以保证进行残胃十二指肠后壁吻合时肠管的血供。(4)保留的残胃大小适宜,既要满足肿瘤的R0切除,又要保证吻合口张力适宜,故在裸化胃大弯时需注意保留胃后血管和至少2~3支胃短血管,以保证残胃的血供。(5)离断胃大部后需将标本装入标本袋中,以保证无菌及无瘤原则,且在残胃大弯侧及十二指肠开口时需注意无菌操作,可用吸引器伸入打开的小孔吸净消化液后再行残胃与十二指肠的闭合。(6)不要试图将胃与十二指肠并拢后同时置入直线切割闭合器的钉仓和钉砧,可先在胃内置入钉仓,暂时关闭钳口;然后抓取十二指肠,松开钳口,将十二指肠肠管套上钉砧,最后进行必要的调整。(7)完成残胃与十二指肠闭合后,可借助共同开口在直视下观察吻合口情况,闭合共同开口前可分别在共同开口两端和胃与十二指肠切缘处缝合3针进行牵拉,使共同开口较好的对位,利于共同开口的闭合。(8)闭合共同开口方向必须与胃和十二指肠切缘垂直,横行闭合可避免术后吻合口狭窄,吻合完成后需常规检查吻合口张力及吻合质量。 

 综上,三角吻合在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用是安全可行的,具有较好的近期疗效;掌握一定的技巧后,能较好、较快的完成该术式。 

参 考 文 献 (略)