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联合应用改良Alvarado评分与CT影像对成人急性阑尾炎
发布人:root 发布时间:2012/12/25 15:15:35
   【编者按】 时至今日,急性阑尾炎的诊断仍具有一定的误诊和漏诊率;而且,手术治疗并非的唯一治疗手段,应用抗生素非手术治疗也是急性阑尾炎治疗的重要方法。若已发生坏疽或穿孔,非手术治疗则具有一定的医疗风险。判别或预测急性阑尾炎的病理类型,不仅有助于增加其诊断的准确度、也有助于外科医师选择合适的治疗手段和手术时机。

该研究对象为396例成人急性阑尾炎患者,其病理分型中急性单纯性阑尾炎79例,急性化脓性阑尾炎221例,急性穿孔性或坏疽性阑尾炎96例。选取了一般情况、改良Alvarado评分和CT影像征象3大类所包括的35个相关变量进行单因素分析,其中23个变量有统计学意义。将这23个变量通过Fisher逐步判别分析方法,最终体温、白细胞计数、中性粒细胞比例、改良Alvarado评分、阑尾炎周围脂肪条束征、腔外气体共6个变量进入成人急性阑尾炎病理类型的判别方程。经回顾性和前瞻性考核,该方程对病理类型判别的准确率分别为76.5%(88/115)77.8%(21/27)

    该研究联合改良Alvarado评分CT影像对成人急性阑尾炎病理类型进行的判别,实际上是一种计算机辅助诊断,能够相对准确地预测急性阑尾炎的病理类型,对临床治疗决策具有参考价值。随着临床数据库的广泛应用,以判别分析为代表的计算机辅助诊断将有广泛的应用前景。当然,急性阑尾炎的病情和病理不是一成不变的,在没有决定手术之前,判别分析也可是重复和动态的,临床判断也不能拘泥于公式,医生的主观经验在手术决策中仍起到关键作用。


联合应用改良Alvarado评分与CT影像判别急性阑尾炎病理类型的意义

李世宽 王海宽 李元博 彭新刚 王培戈 周岩冰 周晓斌

 

急性阑尾炎是腹部外科常见病,手术切除是治疗阑尾炎的主要方法。时至今日,急性阑尾炎的诊断仍存在一定的误诊和漏诊率,有时可因假阳性诊断而对患者施行了非必要手术,或因假阴性诊断而延误了手术时机发生穿孔或脓肿形成而影响预后。另外,手术治疗并非唯一治疗手段,应用抗生素非手术治疗也是急性阑尾炎治疗的重要方法[1-2]。若已发生坏疽或穿孔,非手术治疗则具有一定的医疗风险。判别或预测急性阑尾炎的病理类型,不仅有助于增加其诊断的准确度、也有助于外科医师选择合适的治疗手段和手术时机。

 

资料与方法

一、 一般资料

回顾性分析20076月至20107月间在青岛大学医学院附属医院住院接受阑尾切除术的396例成人急性阑尾炎患者的临床资料,其中男性220,女性176,年龄18~88(中位36)岁。根据其病理结果分为单纯组79(19.9%)、化脓组221(55.8%)和坏疽组(含穿孔性阑尾炎)96(24.2%)115例患者术前行CT检查,其中单纯组15,化脓组67,坏疽组33例。

二、 研究方法

    采用统一的赋值方式输入SPSS 12.0统计软件,建立病例对照研究的数据库文件。变量包括一般情况、改良Alvarado评分(MAS)[3]CT影像学征象。一般情况包括性别、年龄、既往类似发作、体温、心率、呼吸频率、收缩压、舒张压、白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞比例、淋巴细胞计数、红细胞计数、血红蛋白含量和血小板计数15;改良Alvarado评分总分为10;具体评分标准见表1。自行总结出的CT影像学征象见表2

 

三、统计学方法

    应用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。对不同病理组的数据进行单因素分析,可信区间取95%。正态分布的计量资料以x±s表示,用单因素方差分析进行比较;计数资料以率或构成比表示,用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法比较;等级资料以中位秩次表示,用秩和检验进行比较。对不同病理组间差别有统计学意义的变量做判别分析,采用Fisher逐步判别分析方法(Fisher stepwise discriminant analysis),建立判别函数Y=C1X1+C2X2+……+CkXk。判别函数中Y1表示横坐标,Y2表示纵坐标,将患者的数据代入函数,计算出其坐标,按照距离最近原则,判断其病理类型结果,即距哪一种病理类型的组重心(group centroid)近就判断为该病理类型。将判别函数结果进行回顾性考核(115例行CT检查的患者),计算其对不同病理结果判断的准确率,交叉验证准确率。将该函数代入新样本进行前瞻性考核。

结 果

一、 单因素分析结果

35种变量的单因素分析结果中,23项变量显示差异有统计学意义(P<0.05)。见表3

 

二、 判别分析结果

以患者最终病理结果作为分组标准(1=急性单纯性阑尾炎;2=急性化脓性阑尾炎;3=急性坏疽穿孔性阑尾炎),将单因素分析中有统计学意义的进行分析,采用非标准化逐步判别分析,共有体温(X1)、白细胞计数(X2)、中性粒细胞比例(X3)MAS得分(X4)、阑尾周围脂肪条束征(X5)和腔外气体(X6)6项指标进入判别方程,判别函数为: Y1=0.012X1+0.041X2+0.069X3-0.039X4+2.653X5+1.418X6,Y2=0.327X1 +0.041X2-0.034X3-0.140X4-1.114X5+2.982X6。方程12判别作用分别占74.5%25.5%。各病理类型的组重心:单纯性阑尾炎(-2.629,0.653),化脓性阑尾炎(0.060,-0.535),坏疽性阑尾炎(1.073,0.789)

三、 判别结果考核

115例行CT检查的患者的数据带入判别函数,进行回顾性考核。结果显示,病理判别准确率为76.5%(88/115),其中急性单纯性阑尾炎准确率为80.0%(12/15),急性化脓性阑尾炎88.1%(59/67),急性坏疽性阑尾炎为51.55%(17/33);交叉验证考核结果,准确率为73.9%(85/115)。见图1和表4。

 

不同病理类型的急性阑尾炎的并发症和手术后并发症各不相同。因此,若能对急性阑尾炎的病理类型做出初步判断,有助于外科医师做出合理的治疗决策。

1994,Kalan[3]改良了Alvarado的评分系统,形成了以临床症状、体征和实验室检查为基础的810分制评分系统。应用MAS对急性阑尾炎的诊断准确度明显提高,可降低阴性阑尾切除术(negative appendectomy, NA),但仍存在一定的误诊率和漏诊率,也无法对急性阑尾炎的病理类型做出判断。由于CT扫描不受患者体脂、肠管胀气和操作者技术水平限制,较超声具有较大的优势。上世纪90年代初期CT开始应用于阑尾炎的诊断。Hlibczuk[4]系统回顾了大量文献,分析结果显示,CT诊断急性阑尾炎的敏感度和特异度分别为92.7%96.1%。诊断准确度的提高,不仅减少了NA,也减少了因延误手术所致的阑尾穿孔和并发腹膜炎,还可鉴别阑尾蜂窝织炎性肿块、脓肿和肿瘤。国外的资料显示,诊断急性阑尾炎病例中约15%实施了NA[5]。尽管手术并发症低,NA毕竟增加医疗花费和患者的痛苦,在我国的现环境下,容易造成医患纠纷。Jones[6]报道,CT扫描后NA由原来的17%降至2%CT检查在阑尾炎诊断中的明显优势,使越来越多的医师倾向于这项检查。

急性阑尾炎CT影像的直接征象包括:阑尾外径增大、壁增厚,粪石,腔内积液和积气。化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎可显示阑尾明显肿胀和壁增厚,坏疽区域壁变薄;单纯性阑尾炎显示阑尾轻度肿胀和壁略增厚,CT扫描切层过厚甚至无法看到阑尾,对于不同病理结果的阑尾炎诊断特异度较低。粪石梗阻是引起阑尾炎的常见原因,CT表现为阑尾腔内钙化密度影,当阑尾穿孔时,粪石有可能掉落至腹、盆腔。阑尾梗阻时,阑尾黏膜继续分泌黏液,引起腔内积液。Moteki[7]提出,阑尾腔内积液宽径大于或等于2.6 mm,可作为诊断阑尾炎的标准。本组病例腔内积液对判断病理类型的敏感度较低,对坏疽性阑尾炎则特异度较高。阑尾腔内积气见于正常和炎性阑尾。Levine[8]将阑尾腔内气体分为净气(clean air,阑尾腔内单纯气体影)和脏气(dirty air,阑尾腔内泡沫或气液混杂密度影)。本组病例腔内气体在不同病理类型患者中的表现有明显差异,在坏疽性阑尾炎的特异度达60%

急性阑尾炎CT影像的间接征象包括阑尾周围脂肪条束征、腔外积液、系膜淋巴结肿大、邻近肠壁增厚、腔外气体和小肠梗阻等。阑尾炎性改变造成周围脂肪组织充血、水肿,CT扫描示阑尾周围脂肪影模糊、密度略高于正常;研究显示,阑尾周围脂肪条束征是阑尾炎非常敏感的指标[9]。在扫描切层较厚、患者活动干扰或阑尾严重坏疽显示不清时,阑尾周围脂肪条束征具有较高的诊断价值。阑尾炎性改变重时,渗出增多,CT表现为阑尾腔外积液;炎性反应扩散引起肠系膜淋巴结肿大和邻近肠壁增厚[10]。当阑尾坏疽穿孔时,部分病例CT可显示腹腔游离气体,主要集中在阑尾周围[10]。急性阑尾炎可因局部炎性反应使回肠末端出现局部扩张,称作“前哨袢”(sentinel loop)[11]。明显的小肠梗阻多见于坏疽穿孔性阑尾炎,一经诊断即应手术。

本研究联合MAS评分和CT影像对病理类型的判别分析实际上是一种计算机辅助诊断,共有患者体温、白细胞计数、中性粒细胞比例、MAS得分、周围脂肪条束征和腔外气体6个因素进入成人急性阑尾炎病理类型的判别函数。该判别函数能够相对准确地预测急性阑尾炎的病理类型,对临床治疗决策具有参考价值。以往认为,急性阑尾炎一旦“确诊”,原则上均应手术治疗;假如判别分析预测为单纯性阑尾炎且患者具有保守治疗意向,非手术治愈的概率相当大。假如判别分析预测为坏疽性阑尾炎,尽管有化脓性阑尾炎被误判的可能,应动员患者急诊手术,以避免延误手术造成的腹腔感染加重或形成阑尾周围脓肿;CT显示阑尾腔外气体,则提示穿孔,几乎不可能误判。

    随着临床数据库的广泛应用,以判别分析为代表的计算机辅助诊断将有广泛的应用前景。当然,急性阑尾炎的病情和病理不是一成不变的,在没有决定手术之前,判别分析也可是重复和动态的,临床判断也不能拘泥于公式,医生的主观经验在手术决策中仍起到关键作用。另外,CT在急性阑尾炎诊断中的应用受到各种因素的制约,如单病种、临床路径的限制,孕妇对X射线的禁忌等。  

参考文献略