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高龄结肠癌患者接受完整结肠系膜切除术的可行性研究
发布人:root 发布时间:2012/10/26 16:29:35

   【编者按】 完整结肠系膜切除术(CME)作为结肠癌规范化手术的理念,已获得越来越多循证证据的支持。但由于其切除范围较传统根治手术更大,对于高龄结肠癌患者的应用效果和手术安全性如何值得思考。

    200911月至20122月间在北京大学人民医院胃肠外科接受CME手术治疗的231例结肠癌患者纳入本次研究,其中高龄患者(大于或等于70岁)37例,非高龄患者(小于70岁)34例。结果显示,两组患者CME手术切除系膜面积、高位结扎血管距肠壁距离、高位结扎血管距肿瘤距离、结肠切除长度、淋巴结清扫数目等根治性指标的差异差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者手术时间、术中出血量、术后主要并发症、排气时间、排粪时间、引流管拔除时间、恢复进食时间、术后3 d引流量、住院死亡等安全性指标的差异亦无统计学意义(均P>0.05)。但高龄患者住院时间和住院费用明显增加(均P<0.01)。结论认为:高龄结肠癌患者接受择期CME手术可以达到与非高龄患者相当的肿瘤切除及淋巴结清扫效果,且手术安全性良好。



高龄结肠癌患者接受完整结肠系膜切除术的可行性研究

 

高志冬 叶颖江 杨晓东 尹慕军 梁斌 姜可伟 谢启伟 曲军 王有利

申占龙 郭鹏 王杉

2009,Hohenberger[1]提出了完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision, CME)作为结肠癌规范化手术的理念。之后,越来越多的证据显示,其具备肿瘤治疗方面的优势[1-4]。然而,其切除范围较传统根治手术更大,对于高龄结肠癌患者的应用效果和手术安全性如何,目前尚未见报道。本研究通过临床对照研究,探讨70岁以上高龄结肠癌患者接受CME手术的可行性。

资料与方法

一、 研究对象

病例纳入标准:(1)病理证实为Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者;(2)首次接受结直肠手术;(3)行开腹CME手术;(4)临床病理资料完整者。病例排除标准:(1)Ⅳ期结肠癌患者;(2)合并其他恶性疾病;(3)术前曾接受新辅助放化疗者;(4)急诊手术。

北京大学人民医院胃肠外科于200911月至20122月间共收治结肠癌病例231,按上述标准,最终有71例纳入本研究。以70岁为界点,分为高龄组(大于或等于70,37)和非高龄组(小于70,34)。两组患者一般资料的比较见表1

二、 手术方法及质量控制

         CME手术操作要点包括:(1)手术操作层面正确;(2)主干血管根部结扎;(3)彻底清扫区域淋巴结;(4)切除肠管范围合理;(5)术后标本脏层筋膜完整[1,5]。所有结肠癌患者通过手术图像工作站在术中及术后对要点完成情况进行摄像并照相留存资料。两名未参与研究的医师根据以上要点进行第三方盲法评估。

三、 组织测量学方法

所有术后切除标本均由专人进行照相留存资料,照相时标本按照解剖位置自然摆放,包括正面观、背面观、局部观和剖开观等。按照West[2-4]报道的方法,两名未参与本研究的医师应用图像分析软件(Aperio ImageScope v11.0.2.725)盲法对所有标本进行结肠及系膜切除情况评估,包括切除系膜面积、高位结扎血管距肠壁最短距离、高位结扎血管距肿瘤最短距离以及切除结肠肠管长度。见图1  

四、 统计学方法

    采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理,计量资料符合正态或近似正态分布,采用x±s表示,其比较采用独立样本t检验;非正态分布资料采用中位数(四分位间距)表示,其比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料的比较采用χ2检验或精确概率法检验。

 

一、 切除范围及区域淋巴结清扫效果

高龄组结肠癌患者接受CME手术可以达到与非高龄组患者一致的结肠及系膜切除范围,切除系膜面积、高位结扎血管距肠壁距离、高位结扎血管距肿瘤距离及结肠切除长度两组差异均无统计学意义;两组区域淋巴结清扫数量的差异亦无统计学意义。按照不同肿瘤部位进行比较,两组切除范围及淋巴结清扫效果的差异亦无统计学意义。见表2  

二、 手术安全性指标

    两组患者手术时间、术中出血量、术后主要并发症、排气时间、排粪时间、引流管拔除时间、恢复进食时间、术后3 d引流量、住院死亡等安全性指标的差异均无统计学意义,但高龄患者住院时间和住院费用明显增加。见表3  

 

    近年来的流行病学研究资料显示,结直肠癌的发病部位有近端化趋势,结肠癌较直肠癌在全球范围内均呈现上升趋势[6]。即使在以直肠癌高发为特点的我国,最新的数据亦显示,在绝大多数城市,其发病率均已超过或接近直肠癌[7]。同时,随着生活水平的提高、平均寿命延长、社会老龄化及生活习惯和饮食结构的改变,结肠癌老龄化已成为不争的事实。有研究显示,年龄大于75岁的结直肠癌患者占35%以上[8]。对于老年患者,年龄每增加1,分布于结肠近端的概率上升2.2%30岁以下结直肠癌患者中,近端结肠癌仅占18%,70岁以上的患者近端结肠癌发生率明显升高,80岁以上者近端结肠癌的比例可达30%~55%[9-10]。由于老年患者、特别是高龄患者脏器代偿功能和机体抵抗以及免疫力均下降,对手术创伤的应激能力减弱,且伴随疾病较多,使临床诊断和处理更具复杂性。

    “高龄”的定义目前尚存争议,不同研究标准不同,其年龄范围包括了65岁以上至80岁以上。但国内外绝大多数安全性临床研究以65~75岁作为界定点[8,10-11]。本研究以70岁为界点,对于接受CME手术的71例患者,分为了高龄组和非高龄组。许多学者认为,尽管高龄结直肠癌患者术后并发症发生率较年轻者升高,但多因素分析证实,这多与术前患者已并存相关疾病有关[9-12]。单纯就手术因素而言,术后并发症的发生率在各年龄组差异不明显。有研究亦显示,接受根治手术的高龄患者术后生存率、手术死亡率、癌症相关性生存率与年轻患者无明显差异,因此认为,对于择期手术的高龄结直肠癌患者,手术指征应当与年轻患者相同[10,12]

    然而,上述循证医学证据均基于高龄患者行传统根治手术后得到的数据。目前,国外以及我中心的数据均显示,相比传统根治手术,CME手术切除范围更大,特别是切除系膜面积[2-4]。因此,CME手术是否仍可以安全应用于高龄患者?本研究显示,与非高龄组相比,高龄结肠癌患者接受CME手术,可以达到与非高龄患者同样的切除效果,切除系膜面积、高位结扎血管距肠壁距离、高位结扎血管距肿瘤距离、结肠切除长度和区域淋巴结清扫数量的差异均无统计学意义(P>0.05);手术时间、术中出血量、手术主要并发症、排气时间、排粪时间、引流拔除时间、恢复进食时间、术后3 d引流量和住院死亡等安全性指标差异亦无统计学意义(P>0.05)。但高龄患者住院时间和住院费用明显增加(P<0.05),这与老年患者合并症多,术前检查项目较多,术后在重症监护室时间长有关。

    需要特殊说明的是,本研究没有纳入急诊手术患者。有研究显示,老年结肠癌患者围手术期死亡率与急诊手术有关,急诊手术的围手术期死亡率明显比择期手术高[10,13]70岁以上患者急诊手术围手术期死亡率为6%~38%,较择期手术的死亡率(0.9%~18%)明显增高;80岁以上患者急诊手术的死亡率则增加至11.9%~38.0%,而择期手术为7.4%~11.4%[14]。因此,接受急诊手术的高龄结肠癌患者是否适合行CME手术,还需进一步循证资料证明。

    综上所述,对于高龄结肠癌患者而言,CME手术可以达到与非高龄患者一致的切除效果。尽管CME切除范围更大,但高龄患者经过仔细而全面的术前评估,在可耐受情况下选择择期根治手术,手术安全性是可控的。  

参考文献略