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2014年3月《结直肠文献评述》
发布时间:2014/5/4 11:02:25

20143月《结直肠文献评述》

 

一名结直肠外科医生应如何不断更新自身的知识水平、丰富临床技能、捕捉科研灵感、确定科研方向?广泛阅读相关英文文献以实时了解世界范围内结直肠外科领域的最新研究进展或许大有裨益。然而,且不说国人要理解与消化一篇英文文献所需耗费的精力,光是从浩瀚的结直肠外科文献中甄别出实用性较强、学术水平较高的文献就需要花费不少时间,使得我国众多的结直肠外科医生望而却步。

为此,《结直肠文献评述》邀请特约评论人,分别从四本结直肠外科领域的主要期刊(Diseases of the Colon and RectumColorectal Diseasethe International Journal of Colorectal DiseaseTechniques in Coloproctology)当月发表或在线优先发表的文章中,挑选出一些实用性较强的文章,从有效性和局限性角度进行评述,以帮助全球、尤其是非英语国家的结直肠外科医生,从忙碌的工作中抽出少许时间来快速了解和消化这些结直肠外科文献。《结直肠文献评述》每月一期,每期推荐的文献20~30篇,分为盆底功能障碍、结直肠肛门良性及恶性疾病三个部分。

《中华胃肠外科杂志》被授权翻译并通过杂志官网在中国独家刊发《结直肠文献评述》,希望能帮助我国结直肠外科医生实时掌握国际上结直肠外科领域的研究动态,第一时间了解相关认知理念的转变、治疗策略的更新以及手术方式的创新与改良。以下是3月份的文献评述:

 

一、盆底功能障碍

1、大便失禁的治疗:来自法国大肠肛门病学会的建议

V. Vitton, D. Soudan, L. Siproudhis, L. Abramowitz, M. Bouvier, J.-L. Faucheron, A.-M. Leroi, G. Meurette, F. Pigot and H. Damon. Treatments of faecal incontinence: recommendations from the French National Society of Coloproctology. Colorectal Disease 2013:16: 159–166.

 

摘要  大便失禁是一种常见病,严重影响患者生活质量。其治疗方法包括饮食控制、药物治疗、会阴部康复锻炼或手术治疗。该文中,法国大肠肛门病学会基于当前文献数据给出了一些建议,包括了近期新晋的一些治疗手段。由于缺乏高质量的数据,大多数建议是基于B级推荐或专家意见(4级证据)得出的。不过,文献支持根据可获得的科学证据和专家意见,制定治疗流程,有助于临床实践。为此,法国大肠肛门病学会提出了包含新晋治疗方法的决策流程。当前建议将骶神经调节(sacral nerve modulation)作为当前大便失禁的关键手段。除了某些特殊情况,一般不支持应用括约肌替代治疗。经肛冲洗对于神经障碍导致的大便失禁是一种全新而通常有效的治疗方法。

评论  该文章代表了法国大肠肛门病学会的观点,在不清楚影响骶神经调节有效性相关预后因素,并缺乏外周神经刺激(peripheral nerve stimulation)标准和刺激方案的情况下,评价了骶神经调节和外周神经刺激治疗大便失禁的作用。该研究团队基于结局观察性试验、系统分析和Meta分析研究,制定了个体化治疗的推荐办法。其中,推荐饮食控制(添加纤维,B级推荐),尤其在失禁发作与严重便秘相关的情况下更加推荐。对于伴有稀便,局部应用脱羟肾上腺素无获益的患者,推荐使用易蒙停和可待因(A级推荐)。研究者在没有指南的情况下,直接应用肛门直肠测压法进行物理治疗,特异性再训练盆底功能。但仍不清楚影响生物反馈或电刺激有效性的相关预测因素,是否真正较其他非物理保守疗法更有优势也尚未明确。目前,尚未制定出清楚的生物反馈治疗计划书。

由于缺乏更多的前瞻性数据,该学会没有提供射频治疗或括约肌内填充剂治疗的详细推荐标准。对于已知存在肛门外括约肌缺陷(环周60-120°)的患者推荐行括约肌修复(B级推荐)。括约肌修复法与首选的骶神经调节治疗法对比数据的数据仍不清楚,但可以推荐。人工肠管括约肌,有活力的股薄肌及新型磁性括约肌还没有得到正式推荐。影响骶神经调节治疗有效性的相关因素还不清楚,存在肛门外括约肌缺陷并不影响其有效性。骶神经调节治疗的适应证要综合考虑,可以包括二便失禁的患者。目前,综合考虑治疗效果欠佳患者的特征,还不能得出充分的适应证和禁忌证。虽然不是从随机试验中得来的,但刺激方案是完全标准化的,推荐预防性使用抗生素,并在可能的情况下通过影像学证实在骶3部位。永久的植入是通过短暂外周神经刺激逐日改善功能的,在失禁发作次数的报道中,50%失禁发作次数减少了。外周神经刺激治疗的指南目前还没有确定,其可能对不伴有传输障碍的失禁患者有一定作用。那些应用了骶神经调节,并且骶神经调节治疗的潜在经济效益不确定时,考虑作为外周神经刺激的适应证。对于没有明显适应证,多为潜在神经病变的患者,最后可选择的治疗方案为经肛冲洗或Malone顺行灌肠(经阑尾造口,盲肠造口,或回肠部分)。

该篇概述较有价值,但对现有文献或个体化治疗方案的新认识增加不多。欲进一步扩大骶神经调节和外周神经刺激的应用范围(很可能作为一线的廉价治疗方案),仍需对伴有括约肌缺陷通常行括约肌修复的特殊人群进一步评价。针灸治疗也有一定的作用,但未在该文中提及。

 

2.射频疗法治疗大便失禁的研究进展

M. Frascio, F. Mandolfino, M. Imperatore, C. Stabilini, R. Fornaro, E. Gianetta and S. D. Wexner. The SECCA procedure for faecal incontinence: a review

Colorectal Disease2013;16: 167–172

 

    摘要  目的:射频疗法是治疗大便失禁患者的一种选择,自2002年开始在临床上使用。目前已有一些关于射频能量治疗大便失禁的临床研究,该文章的目的即是对所有有关评估这种方法治疗结果的已发表的系列文章进行综述。方法:共纳入12项研究,观察结局包括生活质量,Wexner失禁评分,肛门直肠测压和直肠内超声检查结果。结果:最终纳入10项研究,共220名患者。大多数的临床研究中,射频疗法显示出,可有效治疗轻中度大便失禁。结论:选择合适的患者行射频治疗可显著改善临床症状,同时可降低Wexner失禁评分和生活质量评分,并有统计学意义。

评论  目前,已有关于射频疗法(温控肛管射频)在大便失禁治疗中应用和作用的短期与长期数据,该文为此基础上的综述。1999年墨西哥最早描述了这种疗法,时至今日,该文仅可纳入12篇文献。本方法副作用小,对于治疗有效的患者,可持续改善失禁症状,其中一些长期研究的效果观察已经超过5年。由于评价的数据是非随机性的,文献中较易得到,因此该综述没有增加该治疗领域新的内容以指导个体化治疗。该文对每篇文章单独评价,没有注意治疗后个体改善差异,并且没有评价失禁特异性的生活质量量表,而仅是堆砌了总体改善Wexner评分的数据。结果导致数据有点难于解释,仍不清楚射频疗法的适应证。希望未来的研究可以通过随机前瞻对照试验对比射频疗法和内括约肌植入法,那样就可以更好的找到射频治疗反应差的病例。在这之前,射频疗法相关数据除了显示出由来已久的反应性以及描述其操作过程和安全性外,并没有增加什么新的内容。

 

3.机器人辅助腹腔镜直肠固定术治疗老年直肠全层脱垂患者的长期结局

Germain, C. Perrenot, M.-L. Scherrer, C. Ayav, L. Brunaud, A. Ayav and L. Bresler. Long-term outcome of robotic-assisted laparoscopic rectopexy for full-thickness rectal prolapse in elderly patients. Colorectal Disease 2013;16: 198–202

摘要  目的:全层直肠脱垂是老年的常见病,但目前仍没有手术治疗的的专项指南。我们回顾性评价了围手术期和长期临床结局,以及老年和年轻全层直肠脱垂患者在经机器人辅助的腹腔镜直肠固定术robotic-assisted laparoscopic rectopexy)后的功能状况。方法:20022010年行机器人辅助的腹腔镜直肠固定术的患者共77人。分为A59人(年龄小于75岁),B18(年龄大于75岁)。分析了两组的手术时间,术中和术后并发症,住院时间,短期和长期结局,复发率和满意度。结果:手术时间,中转率,并发症或住院时间两组无差异。结论:机器人辅助的腹腔镜直肠固定术治疗超过75岁的高龄患者安全,结果与小于75岁患者相近。

评论  该文首次评价了机器人辅助的腹腔镜直肠固定术治疗老年患者的可靠性和长期结局。结果显示安全,与年轻患者相比,并不增加并发症。与腹腔镜手术相比,考虑应用机器人手术治疗直肠脱垂是合理的,这也许可以扩大其应用范围,而不仅局限于过去的会阴部手术方法治疗。非随机数据提示,会阴部手术较腹部手术复发可能性大。虽然不确定手术损伤小,但该研究加速了腹腔镜手术治疗直肠脱垂时代的到来。尽管如此,严格意义上讲,多数探讨小损伤手术方式治疗直肠脱垂的文章引用这篇文献是不正确的。该文纳入患者年龄分组为75以上或75以下,并且综合考虑后使用了多种术式,如腹侧直肠固定术、Orr-Loygue直肠固定术和这篇文章Frykman-Goldberg切除直肠固定术,这样使得结果难于解释。该文提示,机器人手术配合多种治疗直肠脱垂的盆腔手术术式是安全的,而不能说机器人手术本身一定是有效的。不过,本文随访较好,51.8个月(5-115个月)。两组结果相近,复发率约11%80%改善了失禁症状(缺乏客观分级),10-20%改善了便秘症状。有些不解的是,该文提示机器人手术治疗老年患者的安全性,但这是已经公认的结论了。这个研究的价值在于评价了他们自己的结果,而不能成为使用机器人手术的理由。该文的另一个主要缺陷是,患者没有按合并症或身体虚弱分类,并且混合应用的手术方式也不能得出年龄对结局是否真正有影响。直肠脱垂治疗的重要问题是复发率,而不是有多么多的手术方法或技术,机器人手术的唯一技术上的优势在于它的多维操作的能力。即便是腹腔镜或机器人手术的随机对照试验也应该有更好的设计,况且这是一篇回顾性分析机器人手术病例,却评价宽泛的结局指标。如果我审这篇稿,即使是大规模研究并首次专门报道了机器人手术在治疗全层直肠脱垂患者中的应用,也很可能不会推荐发表。尽管事实上我很赞赏作者们得到总体很好的结果,但本文却对现有文献研究基础背景贡献甚微。此外,我认为讨论中提到的机器人手术与Delorme手术间并发症的比较可能不具有严格的可比性。作者提到的机器人手术可以降低微创技术培训的学习曲线,在住院时间上补偿了其较开放或会阴部手术的经济效益劣势,以致按情况而定,机器人手术费用可能比腹腔镜手术还低,对于这一点我并不反对。

 

二、良性肛门直肠或结直肠疾病

1.视频辅助下肛瘘治疗:治疗肛瘘新观念

PiercarloMeinero, Lorenzo Mori, Giorgio Gasloli. Video-Assisted Anal Fistula Treatment: A NewConcept of Treating Anal Fistulas. Dis Colon Rectum 2014; 57: 354–359

 

    摘要  背景:手术治疗复杂性肛瘘仍存挑战,失禁率和复发率高。视频辅助下治疗的肛瘘方法是一种新的保括约肌技术。目的:评价此种创新方法治疗复杂性肛瘘的效果,并对着重说明基本原理和优势。设计:回顾性观察研究。设置:意大利三级护理公立医院。人群:20062月到20122月,视频辅助下治疗复杂性肛瘘203例(男124例,女79例,中位年龄42岁,年龄范围22-77岁)。149例有肛瘘手术史。干预措施:视频辅助下肛瘘治疗分2步(诊断和手术)。瘘管镜通过外口插入,找到主要瘘管、可能的2级瘘管或脓腔,并到达内口。在直视下用电刀将瘘管和分支烧除,并清理干净。内口用吻合器或皮瓣封闭。用半毫升的氰基丙烯酸盐粘合剂加强吻合。观察主要结局指标:临床判断瘘管成功愈合。根据患者自述有无便后沾污衣裤来评估控便情况。结果:分别于2461224个月随访。根据Kaplan-Meier分析,6个月无肛瘘发生的累积概率估计为70%95%CI64%-76%)。未发生主要并发症。无患者出现术后控便得分下降。局限性:包括潜在的单中心偏倚,缺乏肛门直肠测压和潜在选择偏倚。结论:视频辅助下肛瘘治疗技术安全有效。

评论  这篇重要的研究出自首次阐述了视频辅助下肛瘘治疗技术的团队,更新了超过6年间排除21例克罗恩病后的203名患者的结局信息。这个团队很好的阐述了该技术,他们在国际专题研讨会上提出了通过氰基丙烯酸盐粘合剂加强瘘管消融,或者使用吻合器或手工缝合内口,这不同于其他瘘管消融法(如FiLac激光)或LIFT术。中位随访时间是15个月(范围:6-69个月),总体估计成功率达70%,如果使用吻合器关闭内口成功率更高(分别为74%58%)。65%出现了复发瘘管,其中一半再次行了视频辅助下肛瘘治疗,肛瘘清除率相近(74%)。该研究虽然缺乏正式的控便情况相关数据,但阐述确切,整理有序。作者们肯定地指出,随机对照试验将会倾向更多常规应用吻合器,未来研究将会明确该技术在合并克罗恩病患者中的作用,不过不同处理内口的方法,包括Poggioli等报道的瘘管内生物学治疗方法,仍需进一步评价。该文报道了一项重要并可估计价值的技术,该技术将逐渐在全世界范围内传播。此技术不能用于无外口(15%的发生率)的患者,其更广泛的应用将会避免某些患者使用昂贵影像学检查的必要性,因为在瘘管内消融过程中不需要准确的瘘管分类。此项技术也很可能减少结直肠专科医生对基本挂线术的应用,因为作者们没有证明视频辅助肛瘘治疗法前必须先行挂线术。

 

2.激光消融瘘管术:一种保留括约肌肛瘘治疗法

ErsinÖztürk, BarışGülcü. Laser Ablation of Fistula Tract: A Sphincter-Preserving Method for Treating Fistula-in-Ano. Dis Colon Rectum 2014; 57: 360–364

    摘要  背景:激光可用于多种疾病的治疗,包括肛瘘。之前,用于治疗的激光多通过放射性线性能量。目的:评价一种新型放射性圆周能量激光消融术治疗肛瘘患者的短期结局。设计和设置:本研究通过了本院的伦理委员会审查。15瓦探头发射1470nm波长激光,产生100-120J/cm的能量,在全麻下治疗50例肛瘘患者。评价的短期结局指标包括成功率,并发症,疼痛评分,和恢复正常日常活动时间。治疗的成功以患者无任何主诉为标准。结果:37例男性和13例女性在门诊接受了治疗,中位年龄41岁(范围:23-83岁)。在这些患者中,10例为括约肌内肛瘘,34例为低位经括约肌肛瘘,6例为高位经括约肌肛瘘。所有患者均不需要肠外麻醉。中位恢复日常活动时间为7天(范围:5-17天)。中位随访时间为12个月(范围:2-18个月),成功率为82%。激光治疗失败者改用传统手术治疗。局限性:主要包括回顾性分析数据,绝大多数患者通过电话随访,而无体格检查。结论:激光消融瘘管术是一种安全,有效,保留括约肌的治疗方法,并可被外科医生熟练操作。

评论  该团队报道了应用1470nmFiLac激光系统治疗50例肛瘘患者。可以肯定地讲这个治疗方法大体上是盲目的,因为如果基本挂线挂错位置,复发率将很可能会更高,而这篇文章没有提到这个问题。7例患者没有治愈,随访过程中发现其中2例在不同位置有额外瘘管,2例有脓肿形成;如果因为遗漏了内口,那么出现上述情况就可能是该技术本身固有的不足造成的。该研究的总体成功率为82%,没有对这项昂贵技术做经济学分析。对于单纯性肛瘘,其作用还不明确,所以此法不能作为绝大多数单纯性肛瘘和复发性肛瘘的优选方案。仍需前瞻性对照研究与可视化的肛瘘消融技术对比。

 

3.在痔切除术后用敷料填塞是不必要的:一项随机对照试验

Mike Ralf Langenbach, StratosChondros, Stefan Sauerland.Tamponade dressings may be unnecessary after haemorrhoidectomy: a randomized controlled clinical trial. Int J Colorectal Dis (2014) 29:395–400

    摘要  目的:痔切除术后出血常见,许多外科教材推荐留置肛门填塞物压迫以减少术后出血。然而,这个惯例给患者带来了不少烦恼和痛苦。在随机对照试验中,使用填塞物压迫的有效性并没有得到证实。方法:100例准备行Milligan–Morgan痔切除术的患者,手术最后,随机分为接受肛门填塞组和非填塞组。收集疼痛、并发症和伤口护理相关数据。试验注册号为DRKS00003116,所有分析均为意向处理分析。结果:48例进入填塞组,52例进入非填塞组。主要结局指标,两组平均最大疼痛强度分别为6.14.2P=0.001)。填塞组中7例(15%)出现并发症,与非填塞组相近(21%)。严重的肛门出血分别为25例。非填塞组较少需要更换绑带(P=0.013)。住院时间两组均为4天。结论:痔切除术后留置肛门填塞物并未减少术后出血,反而会明显加重疼痛,因此,该法不应在痔切除术后常规应用,特殊情况需要方可考虑。

评论  该随机对照试验破除了痔切除术后必要填塞压迫的观念,而事实上这种做法会加重疼痛。在过去的10年间,大多数肛肠科医生已经放弃了痔切除术后敷料的应用,因为很少试验结果支持这一点。过去有少量的小样本研究提示应用凝胶海绵和钙藻酸盐,但没有显示出血率的不同而仅会减少肠管开始蠕动时的疼痛,不过这些研究说服力较弱。该研究随机分成使用和不使用柱状聚乙烯醇棉塞两组,虽然有较强的说服力,但作者并没有对两组术后疼痛的差异进行充分的假设(如10%或更大的差异),因此未能对研究所需样本量进行一个合理估算,从而稍稍弱化了该研究的价值。此外,每组有接近一半的的患者术前即有明显的肛门疼痛,虽然此种情况两组均等分布,但这仍然会对结果产生一定影响。值得注意的是,有40%的填塞组需要动手移除填塞物,其中3/4的患者在移除过程中出现疼痛。填塞组不能预防出血,这会受我们主观想法的影响。再有,可扩张脏器(如直肠和肛管)敷料填塞压迫止血的叙述并不恰当,将敷料贴附在肛管伤口处,仅仅是希望激活外源性凝血系统,但该研究对此问题显然未予足够重视。事实上,尽管存在技术上的原因,但出血风险与痔核切除的数量以及抗血小板或抗凝治疗的关系更为密切,这两项因素显然是独立于填塞压迫之外的。该研究虽然对于结果的解释在力度上有所欠缺,但仍不乏为一项重要的研究,其得出了“肛门填塞压迫事实上而无任何好处甚至会加重疼痛”这一结论。这也是长期遭到肛肠外科专家质疑的一点,由于回顾性收集数据不能真正说明肛门填塞压迫有否价值。该文是组前瞻性数据,关注了痔切除术后的并发症和有否使用填塞压迫的疼痛模拟程度,能够更充分的说明这个问题,为填塞压迫是否有益这一问题提供了确切的答案。

 

4、前瞻性随机对照试验对比多普勒引导下粘膜固定术阻断痔供血和痔切除术治疗Ⅲ级痔的短期和长期结果

 

Paola De Nardi, Giovanni Capretti,  AntoninoCorsaro, Carlo Staudacher. A Prospective, Randomized Trial Comparing the Short- and Long-term Results of Doppler-Guided Transanal Hemorrhoid Dearterialization With Mucopexy Versus Excision Hemorrhoidectomy for Grade III Hemorrhoids, Dis Colon Rectum 2014; 57: 348-53

 

摘要  背景:鲜有随机试验比较多普勒引导粘膜固定术中断痔血供治疗(Doppler-guided transanal hemorrhoid dearterialization with mucopexy)和开放性痔切除术。而且报道长期结果的研究也较少。目的:评价多普勒引导下粘膜固定术阻断痔血供对比痔切除术治疗Ⅲ级痔。设计:前瞻性随机研究,临床试验注册号为NCT01263431。功效分析估计了研究的样本量。患者随机分到痔切除组或多普勒引导下粘膜固定阻断痔血供组。依情况选用χ2检验,Mann-Whitney U检验和Student t检验。设置:研究是在意大利米兰圣拉斐尔研究中心外科进行的。患者:20107月到11月,55个连续的Ⅲ级痔的患者纳入研究。主要结局指标:主要结局指标为术后疼痛,次要结局指标包括术后并发症,恢复社交和或工作,患者满意度,及124个月的症状复发。结果:两组无主要并发症发生,痔切除组和多普勒引导下粘膜固定阻断痔血供组在1,7,14,30天的中位疼痛视觉模拟量表评分分别为75.532.51000p0.05)。中位恢复工作时间分别为22天和10天(p=0.09)。术后124个月患者满意度按照4分标准计算,分别34分,44分(p0.05)。在随访中,阻断血供组有2例需要非门诊治疗,两组各有1例因症状复发需进一步手术治疗。局限性:随访中用的调查问卷的效力没有能到验证。没有进行成本分析。结论:与痔切除组相比,粘膜固定阻断血供组有相似的术后疼痛,术后并发症和长期治愈率。

评论  这是一项重要的尝试,随机对比了手术和阻断血供方法治疗Ⅲ级痔的早期和长期结局。研究充分有力的对比了随访超过24个月的痔切除组和多普勒引导下痔动脉结扎组。恰巧每组都仅有一个患者行保守治疗,如绑线结扎,所以实际上存在意向治疗分析偏倚。此外,没有任何关于合并有外痔的报道,这令人感到有点不寻常,因为外痔与评价患者对手术效果满意程度关系更大。多普勒引导下痔动脉结扎技术的操作过程对于我们理解其对患者疼痛的影响是重要的,与痔切除组相比,多普勒引导下单纯痔动脉结扎疼痛轻,但增加有效性的粘膜固定术会增加疼痛。在这项研究中,对于小样本多普勒引导下痔动脉结扎组2年的症状复发率相同,但要明确这一点还需更大样本的对照研究,采用更加有意义的随访方式。此外,也需要有更好的说明并分选出合并有症状的外痔患者,这样有助于我们更好的理解多普勒引导下痔动脉结扎治疗方法的治疗作用。尽管这是一项有用的随机试验,添补了已知文献的相关空白,但更多关注的是多普勒引导下痔动脉结扎治疗的有效性,而不是简单的结局指标。

 

5、老龄社会结肠憩室和憩室出血的发病增加:日本928192例患者全结肠镜研究得到的教训

Naoyoshi Nagata, RyotaNiikura, Tomonori Aoki, TakuroShimbo, Toshiyuki Itoh,

YoshimasaGoda, Ryuichiro Suda, Hideaki Yano, Junichi Akiyama, MikioYanase,

Masashi Mizokami, Naomi Uemura. Increase in colonic diverticulosis and diverticular hemorrhage in an aging society: lessons from a 9-year colonoscopic study of 28,192 patients in Japan. Int J Colorectal Dis (2014) 29:379–385

 

    摘要  目的:憩室和憩室出血流行病学趋势相关的全结肠镜证据少见。我们评价了超过9年间的憩室病趋势和相关因素。方法:回顾分析了电子内窥镜数据库中28192例在应急医院行全结肠镜检查的患者。憩室按部位分为右半,左半和双边型三种分型,找到憩室、分型和憩室出血所占比例的时间趋势。通过logistic回归,估计了年龄(≤39, 40–59, ≥60),性别,随时间增长发病增加的相关因素的比值比。结果:共发现6150例憩室患者(20.3%;中位年龄67.6岁),并主要为右半型(48.0%)。427例发现憩室出血(1.5%;中位年龄69.7岁),并主要为双边型(47.0%)。结肠憩室的比例由2003年的66.0%1,424/2,157)显著增加到2011年的70.1%2,914/4,159),P0.01;年龄大于60岁,病例数也显著增加,P0.01。憩室出血的比例由2003年的1.02%22/2157)显著增加到2011年的1.67%(69/4159), P0.01;年龄40-59岁病例数增多,P=0.04。在年龄和性别调整后,憩室,右半和双边型,憩室出血与9的年时间趋势独立相关。结论:结肠憩室和憩室出血在日本盛行,并逐渐增加。考虑到年龄与这一时间趋势显著相关,预计两种疾病在未来数十年内还会增加。

评论  这是一项大样本,并引人注目的研究,然而,在统计学的显著性差异上存在混杂因素。我们以往知道日本憩室的发病率在增加是基于钡灌肠研究得出的,研究显示憩室诊断在稳步升高。现在又从来自内镜报道的数据得知这一趋势,不过数据没有将诊断(憩室的发生)与提示行全结肠镜检查的症状联系起来。从该研究这组人群中我们得知,大约15%的憩室患者进展为出血。该研究评价了20032011年间共29000例患者的全结肠镜数据库,讨论了内镜憩室诊断的增加和一半局限于右半结肠的实际情况。虽然发现出血病例多为双边型憩室,但这未必能归因诊断为出血的原发部位。然而,作者没有对内镜诊断出血进行相关相关说明是该研究的一个缺点。然而,该研究之所以引人注目,是因为像日本这样憩室发病率原本比西方国家低的地区发病率也在逐渐增加。但诊断的准确性还未定,因为没有肠道准备,也没有全结肠镜检查提示症状与憩室发病间关系进而得出归因诊断,这也是该文明显的局限性。作者提出,由于日本是世界人口老龄化最快的国家之一,憩室病的发病率很可能反映了人群年龄的变化,同时提出了下消化道出血呈现每年增长的趋势,这与国际上其他研究保持一致,这也提示很可能因预防性治疗使得上消化道问题减少了。这项大样本临床研究总体上是有价值的,但仍存在局限,因为没能将内镜下发现与提示行内镜检查的症状关联起来,因此还不能估计结果的临床应用用价值。

 

6、乙状结肠憩室炎治疗的实践指南

Daniel Feingold, Scott R. Steele, Sang Lee, Andreas Kaiser, Robin Boushey, W. Donald Buie, Janice Frederick Rafferty. Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum 2014; 57: 284–294

    摘要  无。

    评论  这是篇重要,且有价值的临床指南意见书,其中提到了乙状结肠憩室炎是不断变化的,特别抗生素的使用,也包括多次入院年轻患者择期手术治疗的适应证,以及择期手术和急诊手术中的外科技术。坦白地讲很多流行病学信息未知,影响了推荐的级别。由此而论,评价该文推荐力度应随时间变化,因为慢慢会有更多的人口数据出现。这个团队讨论了一些基本研究,并推荐首选CT平扫(1B级推荐),然而没有讨论CT在改变患者治疗策略中的临床价值。该文也探讨了有关抗生素使用的数据,但缺乏指导治疗方面的细节,同时缺少对非抗生素治疗的评估,从而限制了这些指南的价值。数据支持使用经皮脓肿穿刺引流降低急诊手术率,但没有提到暂时性造口的应用。除了出现发热或较大脓肿外,哪类患者保守治疗更易失败在文中没有得到很好的说明,例如憩室脓肿位置、出现腹膜内积液、患者年龄、合并症等,再次降低了指导个体化治疗的价值。首次急性发作,推荐采用内镜评估(1C级推荐)。

择期手术治疗的作用仍存争议,因为再入院和复发的数据较早,那时还没有更常规化的应用CT检查明确诊断。因多种并发症再入院很可能比之前认为的少,这将减少暂时性造口的必要性,不过需要更多的因复发或残余憩室炎而再入院的相关数据支持。此外,有数据表明大多数严重发作很可能是首次发作,减少择期手术,并不增加急诊结肠切除率。增加CT平扫将会发现合并特殊疾病,如永久性脓肿或瘘管形成的患者。择期手术治疗也应考虑到乙状结肠切除术后相关症状的发生风险,尤其是报道越来越多的腹部疼痛和功能紊乱。坦白地讲,还没有足够的数据支持择期乙状结肠切除术,甚至年轻也是如此,因为保守方法也可以成功治疗严重发作的憩室炎(1B级证据)。虽然大约1/3患者有复发性憩室炎,未来保守治疗通常可以成功治疗这部分患者,而无脓毒血症后遗症,急诊手术率总体上低于10%。多次发作本身并没有提示术后风险更高,说明这类憩室炎不是进行性疾病。支持复杂性憩室炎患者应选择性手术治疗的数据也存在争议。有研究表明,出现蜂窝织炎或结肠周围脓肿经保守治疗成功的患者,复发入院率高达约40%。然而,预防性选择行手术治疗还没有定论。虽然年轻患者经常更易主动入院治疗,但与老年患者(年龄>50岁)相比,并没有更高的住院率,年轻患者中需要急诊手术治疗的总体低于5%

急诊手术治疗相关议题各不相同,更多集中在腹腔镜治疗的作用上。出现腹膜炎或难以控制的感染经保守治疗无效的患者,非常有必要并推荐手术治疗。穿孔患者可行非手术治疗,但要有选择性。其中关于是否一期吻合的问题,文献中有很多成功的队列研究,决定吻合要基于患者的合并症和腹膜炎指数(Hinchey评分或Mannheim评分);而个别外科医生根据患者情况如酸中毒、血流动力学不稳定、器官衰竭、免疫抑制剂治疗等而决定不吻合。有一项对比了一期吻合和Hartmann加二期还纳术的随机对照试验,因Hartmann重建术后的并发症高而早期终止。大约40%造口患者将无法关瘘,Hartmann重建术是合并症较多的手术步骤。

腹腔镜灌洗的作用还不清楚。一些研究汇集了早期Hinchey分级患者,而其他一些研究选择了更适合的低ASA分级患者作灌洗。灌洗在临床治疗中的唯一优势在于,选择这种方法可以在每次灌洗时看到效果,可作为一种评估手段判断是否成功,也减少了当残留原位坏死灶时再次手术或干预的必要性。

 

7、非手术经皮引流治疗憩室脓肿患者

Faisal Elagili, Luca Stocchi, GokhanOzuner, David W. Dietz, Ravi P. Kiran. Outcomes of Percutaneous Drainage WithoutSurgery for Patients With Diverticular Abscess. Dis Colon Rectum 2014; 57: 331-6

 

    摘要  背景:观察随访经皮引流治疗憩室脓肿患者的数据很少。目的:评价单纯经皮引流治疗憩室周围脓肿的结局。设计:前瞻性收集数据的回顾性研究。设置:研究是在大的专业结直肠外科中心进行的。患者:20012012年经治的直径至少3cm的憩室脓肿,经皮引流后有限制手术的合并症或拒绝手术的患者。主要结局指标:单纯经皮引流治疗憩室脓肿。结果:共纳入18例(11例拒绝手术,7例存在合并症),随访直至死亡,手术治疗复发性憩室炎,中位随访90个月(范围:17-139个月)。中位脓肿大小为5cm(范围:3.8-10cm),位于盆腔8例,腹内10例,平均引流20±1.3天,其中2例因放置引流技术困难,仅抽去脓肿。3例患者因之前存在合并症,经皮引流后28个月死亡。7例患者(7/15)出现复发性憩室炎,其中3例在经皮引流后7个月至7年间行了手术治疗。其余4例复发患者中,1例再次单纯经皮引流治疗,3例非复杂性憩室炎仅予抗生素治疗。经皮引流的长期结局与脓肿的位置(p=0.54)或憩室炎之前的发病次数(p=0.9)无关。局限性:非随机对照的回顾性研究,样本量小。结论:单纯经皮引流可以成功治疗大多数有选择性的乙状结肠憩室脓肿病例,从而避免手术。未来研究应该评估放宽经皮引流治疗避免性择期手术的适应证。

评论  该研究是重要的,评估了111例认为适合做经皮引流的患者,然而,作者们没有整体评价这组患者,而仅评价了18例拒绝或不适合手术,及开始选择经皮引流治疗的患者。在这些患者中,一半有复发性的憩室炎需要入院治疗,3例行手术治疗,其中2例出现永久性脓肿,因此引发进一步思考起初的外科判断。研究价值没那么大是因为本该更好的了解经皮引流的整体结局情况,目前尚缺乏判断外科治疗有效性的统一标准。从该研究看来,此技术是安全的,低位瘘的发生率低,并很可能没有得到充分利用。该研究没有说明哪些患者使用该方法更容易成功,而其他一些研究提示盆腔部位的脓肿更加不易成功。基于脓肿大小(该研究大于3cm)的总体治疗决策分析也影响成功的可能性,有研究建议单纯使用抗生素治疗更大的脓肿,提示这组研究略有过度治疗。以上是本研究明显的局限性所在。这类研究可以说明任意个体环境的总体并发症发生率,但更多的前瞻性数据和更加放宽的保守治疗策略能够更好地区分不同亚组,找到哪组存在禁忌或预计不会成功。

 

8、结肠憩室出血后的复发风险和长期结局

ErmanAytac, Luca Stocchi, EmreGorgun, GokhanOzunerRisk of recurrence and long-term outcomesafter colonic diverticular bleeding. Int J Colorectal Dis (2014) 29:373–378

 

    摘要  目的:憩室是诱发急性下消化道出血最常见的原因之一。我们旨在探讨结肠憩室出血患者的自然病程,随访和再出血相关危险因素。方法:回顾性分析了1993年至2012年间我单位确诊结肠憩室出血患者。复发是主要观察结局。结果:95例确诊憩室出血患者中的78例患者经非手术治疗,中位随访时间为57.1个月。其中37例(47%),中位年龄67岁,在中位时间8.1个月后发生了复发性憩室出血。首次出血发生于左半结肠者78例(78/9583%),31例(31/3784%)复发患者也发生于左半结肠。36例(97%)复发患者需要手术干预。首次出血发生在老年患者与复发相关(p=0.001),患者有憩室炎(p0.0001),外周血管病(p=0.01)和慢性肾病(p=0.047),增加复发性慢性憩室出血的发生风险。仅1例患者因术后脓毒血症围手术期死亡。所有死亡病例均非直接与手术相关。结论:有慢性憩室出血病史的患者易短期复发。存在某些危险因素,包括年龄、憩室炎病史、周围血管病和慢性肾衰竭者易复发。

评论  该研究评价了97例主要通过内镜归因诊断,少数通过血管造影和核医学研究诊断为憩室的下消化道出血患者。该文章专门提到了首次内镜诊断结肠憩室患者出血的复发率,及出血的内在危险因素。该组患者首次出血2/3可自行停止,18%需手术治疗,并有82%发生于左半结肠。随访了8个月,在这些患者中,一半发生了再出血,并且分析提示老年、CT发现憩室炎、慢性肾损害或外周血管病的患者更易发生再出血。其中发现憩室炎为再出血危险因素有些出乎意料,因为大多数研究未显示出血与炎症存在特殊关系。该研究还发现,使用抗凝药无影响。此外,再出血患者更高的死亡风险与手术无关,而是由合并疾病的造成的。

 

三、恶性疾病

1、肛管高级别鳞状上皮内瘤变消融后复发率和恶变率的长期结局观察

Stephen E. Goldstone, Andrew A. Johnstone, Erin L. Moshier. Long-term Outcome of Ablation of Anal High-gradeSquamous Intraepithelial Lesions: Recurrence and Incidence of Cancer. Dis Colon Rectum 2014; 57: 316-23

 

    摘要  背景:重度不典型增生是肛管癌前病变。临床医生通常使用激光、电凝、红外凝固方法消融重度不典型增生,预防癌变。目的:探讨重度不典型增生消融治疗的长期有效性和癌变率。设计:回顾性图表总结19982月至20125月经治的重度不典型增生患者。设置:研究是在外科筛查肛管癌和重度不典型增生患者的人群中进行的。患者:与同性有过性接触的HIV阳性或阴性男性患者。干预:消融重度不典型增生。主要结局指标:重度不典型增生消融治疗后复发的可能性和癌变率。结果:共纳入156HIV阳性(平均年龄45±9岁),和271HIV阴性(平均年龄41±11岁)有过同性性接触,并行激光消融、红外凝固或电凝治疗重度不典型增生的男性患者,中位随访时间2.2年(范围:0.2-13年)。中位复发时间HIV阳性和阴性组分别为6.86.9个月。Kaplan-Meier曲线预测首次消融后1年复发率两组分别为53%95%CI49%-58%)和49%95%CI43%-55%)。2年和3HIV阳性患者的复发率分别为68%95%CI63%-73%)和77%95%CI7%-82%2年和3HIV阴性患者的复发率分别为57%95%CI51%-64%)和66%95%CI59%-73%)。中位复发病灶数量HIV阳性患者≤2处,HIV阴性患者≤1HIV感染者复发风险增加HR1.395%CI1.1-1.6,治疗病灶增多也增加复发风险。5HIV阳性有同性接触的男性患者发生了癌变。Kpalan-Meier消融后3年癌变可能性为1.97%95%CI0.73%-5.2%)。局限性:仅1名有着大量治疗肛管不典型经验的外科医生进行的回顾性研究。无病理分析,由于部位可能不准确而无法准确判断复发。结论:肛管内重度不典型增生患者消融治疗后复发率高,但恶变率低。HIV感染和重度不典型增生数目增加复发风险。

评论  这个来自纽约的团队报道了他们采用红外光凝和电凝法专业治疗癌前高级别上皮内瘤变,尤其是肛管上皮内瘤变复发率高的HIV阳性群体,长达14年的经验。该研究价值在于评价了局部消融治疗后高度易感人群的复发改变,而不是评价诸如局部应用咪喹莫特和其他抗病毒治疗的影响。该组患者进行了经验性的高分辨率肛门镜结合细胞学检查,当怀疑重度不典型细胞时直接通过活检确认,不过并非全是如此,这是该研究的局限所在,即没有一致的病理确诊。

该研究在疾病界定方面也有一些方法学问题,这会影响治愈的概念。复发的定义有点模棱两可,因为文中将持续性病变(即复发出现在之前治疗部位)和异时性多发病变(复发出现在之前未治疗的部位)的数据混杂在一起。这些确实仅代表了病变部位并不能反映真正的复发,但却是自然病程的组成部分。细胞学检查进一步用于治愈筛查,对于随访过程中的良性细胞可能就认为治愈。如果最后一次检查无重度不典型增生,就应用Kaplan-Meier曲线判断重度不典型增生的发生,这样的统计学方法也会进一步影响治愈的可能性。考虑到这些病灶发展的过程,将会低估真正的复发率,进而高估治愈率。由于这些原因,结果很难解释。

该研究纳入456HIV阳性和271HIV阴性患者,中位随访时间为2.23年(范围:0.2-13.2年)。预计该研究会存在总体20%左右的治疗依从性问题,平均每个患者经过2次治疗。在HIV阳性组中,中位复发时间为10个月,而阴性组中位复发时间更长为13个月。这就意味着,无论HIV阳性还是阴性,大约50%治疗后复发超过了1年时间,随访超过2-3年,超过1年时间的复发率会进一步增加。HIV6年无复发的可能性为13%,阴性组为26%。以上这些结果不受第二次治疗的影响。研究发现两组的持续性病灶(即治愈率)无差异。首次治疗病灶数目相关复发风险不受治疗方法的影响,不过有受红外线治疗影响的趋势,但无统计学差异。该研究中进展为肛管浸润性鳞癌的病例数很少,HIV阳性组仅5例。接受重度不典型增生消融治疗的癌变风险很小,不过随访超过11年,预计风险会达到10%

这是项重要的研究,不过,结果显示,经过治疗仍然有很高的复发率。HIV阳性或阴性对治疗的影响非常小,并不影响治疗方法的选择。他们的数据显示,如果观察3年未出现复发,K-M曲线到达平台期,进一步复发的可能性不大,在此HPV病毒根治很肯能起了一定的作用。

 

2、临床标准低估了直肠癌新辅助放化疗后病例完全缓解率

Fraser M. Smith, Homer Wiland, Adam Mace, Rish K. Pai, Matthew F. Kalady. Clinical Criteria Underestimate Complete Pathological Response in Rectal Cancer TreatedWith NeoadjuvantChemoradiotherapy. Dis Colon Rectum 2014; 57: 311–315

 

    摘要  背景:已发布了描述直肠癌新辅助放化疗后临床完全缓解的特异性粘膜特征标准。目的:探讨这些标准鉴别病例完全缓解的准确性。设计:回顾性分析直肠癌新辅助治疗后直肠切除患者的病理报告。将粘膜残余病灶与最终病理分期作对比。设置:研究是在第三转诊中心进行的。患者:共纳入238例患者。干预措施:19972007年间接受新辅助放化疗后直肠切除术的所有患者。主要结局指标:粗略的粘膜表现与最终病理分期对比。结果:放化疗后,238例中的61例患者降期到ypT0。这61例中的45例(74%)有残余粘膜异常,妨碍了划分到完全缓解中。在这些病例中40例有残余溃疡(深达10mm),5例有外生性病灶。其余16例病例完全缓解患者满足了临床完全缓解标准,无可见异常或疤痕。虽然粘膜临床完全缓解显著与ypT0有关(p0.0001,22例中的6例(27%)粘膜临床完全缓解病理发现仍然有残余病灶。更小的残余粘膜异常也与ypT0相关(p=0.002)。局限性:大多数获得ypT0患者并没有表现出完全缓解的粘膜特征。当前,粘膜完全缓解与ypT0相关,但敏感性差。如果追求放化疗后的保守治疗,再分期手段应需准确找出更多的可能从保守治疗中获益人群数量。

评论  该研究评价了238例确诊直肠腺癌并接受新辅助治疗的患者。其中61例再分期为ypT0(即病理完全缓解),不过91%有残余粘膜异常,妨碍了完全缓解的准确诊断。小残余异常(溃疡或隆起)的大小与ypT0完全缓解的判断相关。通过什么标准判断完全缓解将影响切除标本的诊断,进而决定着放化疗后临床完全缓解是否采取“等待观察”策略治疗。ypT0病理完全缓解的概念尚未标准化,由于残余粘膜异常的病例中甚至出现了病理完全缓解,而预计这些病例切除标本中直肠周围淋巴结的阳性率应总体低于5%。在一些研究中,这个数值甚至低至0%,然而也有其他研究结果接近10%,这说明完全缓解的标准一致性差。因此,判断临床的、放射学的或病理的完全缓解需要结合每篇文章对完全缓解解释的部分。

 

3、临床肿瘤大小和淋巴结情况对直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解的预测

Mikaela L. Garland, RyashVather, Noah Bunkley, Maria Pearse, Ian P. Bissett.Clinical tumour size and nodal status predict pathologic complete response following neoadjuvantchemoradiotherapy for rectal cancer.Int J Colorectal Dis (2014) 29:301–307.

 

    摘要  目的:与不完全缓解相比,直肠癌新辅助治疗后的病理完全缓解(pCR)与提高局部控制,降低远处转移和生存预后好相关。接近10-25%直肠癌患者在新辅助放化疗后获得pCR,然而,对于完全缓解的判断还不够明确。本研究旨在找到临床和肿瘤相关因素,来预测直肠癌患者新辅助放化疗后的pCR。方法:回顾性分析200211日至201321日在奥克兰地区诊断和治疗的连续的直肠癌患者。病例分为pCR或非pCR组。通过单变量和回归分析,评价患者、肿瘤和治疗相关变量的预测能力。结果:297例接受新辅助放化疗患者中,34例(11.4%)获得了pCR。两组患者年龄、性别、种族、BMI、治疗前临床TN分期、肿瘤距肛缘的距离、肿瘤分化程度、放化疗方案、和手术时间间隔均无显著差异。单变量分析发现,治疗前血清CEA水平,治疗前后CEA的下降,以及肿瘤小与pCR显著相关。Logistic回归分析发现肿瘤小,治疗前临床N分期是获得pCR临床预测的独立因素。结论:肿瘤小,治疗前临床N分期是获得pCR临床预测的独立因素。推荐前瞻性研究进行更严格的风险因素评估。

评论  这项研究通过肿瘤缓解分级(TRG)评估了20022013年间新西兰奥克兰地区直肠癌患者病理完全缓解的发生率,如果有显微镜下可见残余病灶则肿瘤缓解分级为中级,如果肉眼可见残余病灶,无论有无反应性的结缔组织增生均视为低至中级以下。在297例纳入患者中,单变量分析显示ypT0N0ypT0与治疗前低CEA水平,肿瘤小和淋巴结状况有关。数据分析病理资料,但确实没提供什么新信息。很少有研究试图概括pCR的可能预测因素,所以这是项值得做的研究,不过结果令人失望的是没有发现手术时间选择的影响。手术时间点取决于单中心治疗策略,主张延迟手术的团队数量太少,以致不能得出真正肯定的结论,他们的一些研究提示,延迟手术会增加获得完全缓解的机会。放宽新辅助治疗指征很可能会治疗更多温和的、反应更好的肿瘤,这也会对结果有影响。此外,该研究提示治疗前CEA水平可能并不如术后下降价值大,术后CEA下降的百分比近乎有了统计学差异。这也许是统计学的偶然性造成的,应该谨慎看待CEA水平的价值,治疗前低也许对根治性切除术后的影响有限。虽然病理淋巴结状况对生存和局部复发率很重要,但新辅助治疗后病理和临床的淋巴结状况关联性不强。高达1/3病例有假阴性和假阳性结果。唯一期望的是大约一半的病例完全缓解患者的临床N1会降期至病理N0,不过最高估计总体就在5-15%之间。严格的ypT0N0M0分类视为病理CR的标准,而难处在于不同研究间病理专家们对病理完全缓解的界定不同。该研究坚持采用了严格的标准,但并不能真正提供临床缓解有用的预测因素。

 

4、磁共振、腔内超声对局部进展期直肠癌新辅助治疗后再分期准确性的Meta分析

Ri-Sheng Zhao, Hui Wang,  Zhi-Yang Zhou,  Qian Zhou, Michael W. Mulholland. Restaging of Locally Advanced Rectal Cancer WithMagnetic Resonance Imaging and Endoluminal Ultrasound After Preoperative Chemoradiotherapy: A Systemic Review and Meta-analysis. Dis Colon Rectum 2014; 57: 388–395

 

摘要  背景:磁共振和腔内超声是局部进展期直肠癌新辅助治疗后再分期诊断的重要手段,而文献对其诊断准确性的报道不一。目的:本文即是通过Meta分析方法评价磁共振和腔内超声对局部进展期直肠癌新辅助治疗后再分期诊断的准确性。数据来源:检索1996年到20123月电子数据库。研究纳入和干预措施:磁共振或腔内超声用于直肠癌放化疗或单纯放疗后的再分期诊断。主要结局指标:T分期,N分期和环周切缘受累。结果:腔内超声诊断T0分期的敏感性为(37.0%, 95%CI: 24.0%-52.1%),显著高于磁共振的敏感性(15.3%, 95%CI: 6.5%-32.0%)p值为0.04。对于诊断T3-4分期,磁共振和腔内超声的敏感性相当:82.1%87.6%,二者的特异性较低:53.5%66.4%。对于诊断淋巴结侵犯,磁共振的敏感性为61.8%,与腔内超声49.8%无统计学差异,特异性相近,分别为72.0%78.7%。磁共振诊断环周切缘的敏感性和特异性为85.4%80.0%。局限性:探讨异质性的来源,采用了协变量的Meta回归,然而由于缺乏足够的原始数据,发现有统计学差异的协变量很少。结论:磁共振和腔内超声对局部进展期直肠癌新辅助治疗后再分期仍然存在挑战。基于本Meta分析的结果,再诊断T0期不可靠。磁共振和腔内超声仍是新辅助治疗后术后前再分期评估的重要手段,不过部分T0-2期易被过度分期为T3-4期。两种诊断手段对淋巴结侵犯的再诊断相近,均不高。磁共振是直肠癌新辅助治疗后环周切缘再评估的有效手段。

评论  这是一篇探讨磁共振和腔内超声在新辅助治疗后的最终分期诊断特性的系统评价。共纳入24文章,1201例患者进行meta分析,其中磁共振739例,腔内超声651例。腔内超声和磁共振诊断T0分期的敏感性总体很低,但腔内超声在诊断比值比上表现更好。然而两种手段诊断T3-4期的敏感性相关性较好,不过两种手段诊断T1-4期均存在中等误诊率。然而,腔内超声诊断T3-4的比值比高于T0-2,并略高于磁共振但没有统计学差异,主要是因为研究的统计学置信区间较宽,部分重叠造成。两种手段诊断N分期的准确性相当,敏感性在48-62%之间。磁共振诊断患者切缘受累的敏感性和特异性均超过了80%。总之,结果提示T0的诊断不准确,而诊断T3-4较高但特异性较低,早期T1-2肿瘤被有过度分期的趋势。淋巴结的诊断准确性不高,但环周切缘判断较好。这些研究有些偏倚是可接受的,因为研究间异质性很大,只有部分研究盲于病理结果,影像诊断与手术切除的时间间隔相差更大,这很可能影响病理结果的准确性。弥散加权偶然使用顺磁性淋巴结特异性造影剂的磁共振也许能较好的改善诊断准确性,但诊断淋巴结有着固有的局限,多达1/4的直肠旁淋巴结最大直径<5mm,并有大约1/3的转移性淋巴结只在显微镜下才能看到。

 

5、腹腔镜和开放结肠切除术治疗结肠癌后的长期生存:一项随机对照试验的meta分析

M. Theophilus, C Platell, K Spilsbury. Long-term survival following laparoscopic and open colectomy for colon cancer: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Colorectal Disease2013; 16:O75–O81

 

    摘要  目的:对比腹腔镜和开腹结肠切除治疗大肠癌的大样本随机对照试验提示二者等效,但是还没有有意义的分期数据分析,因为个别研究的患者数少。本meta分析的目的在于通过合并数据提高统计学效力,以能够评估不同分期患者的生存。方法:通过电脑检索所有对比开腹和腹腔镜手术治疗大肠癌的随机对照试验,并进行系统评价和meta分析。分析总体生存数据,并对I–III期的患者进行亚组分析。结果:纳入5项试验,共3152例患者。总体生存相当(HR0.9395%CI0.80-1.07)。对于I–III每组分期,5年生存无差异。然而,在Ⅱ期患者的亚组分析提示,趋势支持开腹手术,但无统计学意义。结论:腹腔镜辅助手术治疗结肠癌同开腹手术的长期生存相近,不过Ⅱ期患者可能有所不同。

评论  这是一项重要的研究,通过meta分析方法对腹腔镜切除结肠癌不同分体的生存影响数据进行了合并。研究评价了5项试验,共3152例患者,其中1510例开放,1642例腹腔镜。数据本质上没有显示出两种外科技术的生存区别,Ⅱ期患者开腹手术的生存略高(包含了接近总例数一半的患者)。由于本研究的结肠癌患者完全为手术治疗,而不受化疗影响,这也许真正发现或反映了淋巴结的切除范围(本研究为行说明)或Ⅱ期患者的真正发病率。后面这点也许受免疫组化再分期的影响。这种合并方法的优势在于排除了其他研究(如BarcelonaCOST试验)的异常的混杂数据,这些数据提示III期腹腔镜有优势,I期开腹有优势。

 

6、腹腔镜对比开腹手术治疗结直肠癌短期和长期结局的meta分析

Chun-Li Wang, Gang Qu, Hong-Wei XuThe short- and long-term outcomes of laparoscopic versusopen surgery for colorectal cancer: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 309-320

    摘要  目的:对比腹腔镜手术和传统开腹手术治疗结直肠癌的短期和长期结局。方法:检索已发表的对比腹腔镜手术和开腹手术治疗结直肠癌的随机对照试验,提取短期和长期结局数据进行meta分析。结果:共纳入15RCT,共6557例结直肠癌患者。腹腔镜手术的出血量比开腹少91.06mlp=0.044),手术时间长49.34分钟(p=0.000),住院时间缩短0.70天(p=0.003),切口长度短9.23cmp=0.000),摄食流质提前0.70天(p=0.001),肠管蠕动提前0.95天(p=0.000)。腹腔镜手术组的并发症的发生率、输血、30天病死率显著低于开腹组(p=0.0110.0000.01)。但两组淋巴结数目(p=0.535)和吻合口瘘(p=0.924)无显著差异。3年和5年总体生存(p=0.298,0.966)和无疾病生存(p=0.487,0.356)及局部复发率(p=0.270,0.649)无显著差异。5年远处复发率亦无差异(p=0.838)。结论:腹腔镜手术损伤小,能够安全彻底治疗结直肠癌,与传统开放手术的长期有效性无差别,所以腹腔镜手术可以在结直肠癌的治疗中广泛应用。

评论  这篇腹腔镜对比开腹治疗结直肠癌根治术的系统评价,纳入了1991年至2013年间的15项随机对照试验,共6557例患者,其中腹腔镜3509例,开放3048例,结果显示腹腔镜组出血量少,但手术时间延长,同时缩短住院时间和肠管开始蠕动时间。术中输血少,淋巴结清扫数目无差别,但术后并发症少,而腔镜组的病死率高。长期结局表明3年肿瘤特异性生存两组无差别。

这是另外一篇提示腹腔镜手术治疗结直肠癌相对价值的meta分析,不过有相当大的异质性,使得分析难于解释,尤其是许多研究参数的变异(出血量,住院时间,手术时间,摄食流质时间,围手术期并发症的发生率,输血病例数),同时长期结局数据也是如此(3年无疾病生存和局部复发率,5年总体生存、无疾病生存和远处复发)。因此,未来的研究需要说明治疗中复杂的成本效益问题,因为腹腔镜手术使用一次性耗材多和麻醉剂用量大,从成本监控角度看也许抵消了早期出院的部分获益,需要找到更高风险的亚组,如预计再入院风险更高的,要严格把握腹腔镜手术指征。使用更多可重复利用的腹腔镜设备将部分抵消成本的不利因素。

 

7、虚弱对已建立康复途径的腹腔镜结直肠手术后无法早期出院的预测

Deborah S. Keller, Blake Bankwitz, Tamar Nobel, Conor P. Delaney. Using Frailty to Predict Who Will Fail Early Discharge After Laparoscopic Colorectal Surgery With an Established Recovery Pathway. Dis Colon Rectum 2014; 57: 337-42

 

    摘要  背景:尽管腹腔镜和快速康复途径得到应用,一些患者仍然没能早期出院。普遍认为虚弱是增加风险、并发症和病死率的标志。虚弱也许有望用于患者病程结局的判断。目的:评价虚弱作为患者无法早期出院预测因素的可行性。设置:研究是在第三转诊中心进行的。设计:病例匹配研究。患者:20092012年选择腹腔镜结直肠手术患者。方法:回顾性分析前瞻性数据匹配的所有病例,分为出院≤3天和>3天组。所有患者都按照标准化快速康复途径处理。统计学分析:分类和等级变量采用t检验或Fisher精确检验,通过相关性分析评价住院时长和修订的虚弱指数间的关系。主要观察指标:住院时长和修订的虚弱指数间的关系。结果:小于或等于3天组464例,大于3388例。两组人口统计特征和合并症相似。两组修订的虚弱指数p0.01,手术时间p0.01),术后并发症(p0.01),30天再入院率(p=0.0330天再手术率p0.01)存在显著性差异。更多的患者小于或等于3天出院。相关性分析提示修订虚弱指数高提示住院时间延长。修订虚弱指数00-3天住院时间强相关,修订虚弱指数28-14天住院时间强相关。局限性:单中心回顾性分析。结论:择期结直肠手术患者修订虚弱指数高,无法早期出院的可能性更大。尽管人口统计特征相似,修订虚弱指数能够辨别患者结局,与更长的手术时间、住院时间,更高的再入院率相关。通过前瞻性评分,术前发现无法早期出院的高危患者,可以更好的分配医疗资源和术后支持。

评论  老年病学文献对虚弱或虚弱指数相当关注,虚弱代表了独立于年龄的生理储备下降,也许是预测择期腹腔镜结直肠手术后的病死率和并发症的因素。然而,目前尚无已知的指数标准。经过验证的加拿大虚弱评分,包括糖尿病,慢性阻塞性肺病或肺炎,先天性心脏病,心肌梗塞,高血压,之前有经皮冠状动脉介入治疗,心脏手术或心绞痛,外周血管病,短暂性缺血发作或休克,休克伴有神经损伤,,和独立功能状态,用于判断对短期和长期住院的影响。在该研究中,住院时间超过3天的病例的手术时间和重症监护病房停留时间更长,同时术后并发症发生率增加,出院回家减少。此外,虚弱指数与住院时间直接相关。未来的研究需要找到更简单的评价系统,如ASA分级或Charlson指数,及对某种确定合并症患者病死率和并发症的预测价值,那时虚弱指数就可以为特殊手术提供更多的参考。事实上,这些新的指数将有望较其他手术风险的传统分级体系,如ASA分级更有价值。该研究是目前可得到的第一项关于虚弱指数在主要择期手术中定性预测的研究。数据也许受结直肠手术后快速康复外部干预措施的影响,因为这些因素独立于患者的虚弱情况之外,需要仔细分析虚弱对腹腔镜手术结局的影响。然而,目前还是提出虚弱指数与结局相关的早期阶段,众所周知,更好的预测因子也许会使治疗合理化,并且改变治疗途径和出院计划。这是项有价值的研究,未来虚弱指数需要包括其他证实有效的虚弱指标,如饥饿、营养状况、体重减轻等。